Приложение N 4. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия

Приложение N 4
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидии областным
государственным бюджетным
и автономным учреждениям
здравоохранения, подведомственным
Департаменту здравоохранения Томской
области, на финансовое обеспечение
расходов на исполнение судебных актов
по обращению взыскания на средства
областных государственных бюджетных
и автономных учреждений
здравоохранения по исковым требованиям
о взыскании задолженности по договорам

Форма

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия
на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от _______ 2022 года N _______

1. Движение средств

N	Наименование показателя	Объем расходов, рублей
1	Объем субсидии
2	Поступило средств субсидии
3	Израсходовано средств
4	Остаток средств субсидии на конец отчетного периода

2. Сведения о направлении расходов средств субсидии

N	Наименование мероприятия	Предусмотрено бюджетных ассигнований на 20__г., рублей	Кассовый расход, рублей
Итого

Руководитель организации	_____________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Руководитель финансово-экономической службы	_____________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Главный бухгалтер	_____________	________________________
	(подпись)	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)