Приложение 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установление опеки, попечительства
(в том числе предварительные опека
и попечительство), освобождение опекуна
(попечителя) от исполнения своих обязанностей
в отношении несовершеннолетних граждан"

                              Первому заместителю Мэра города Орла

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                              паспорт: серия _____ N ____________________

                              выдан _____________________________________

                              кем и когда

                              телефон ___________________________________

                           Заявление

 гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

  несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных

     семейным законодательством Российской Федерации формах

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год и место рождения)

Документ,

Гражданство ____________________ удостоверяющий личность: _______________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается    полный    адрес   места  жительства,  подтвержденный

регистрацией  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк;

граждане,    относящиеся  к  коренным  малочисленным  народам  Российской

Федерации  и  не  имеющие  места,  где  они постоянно или преимущественно

проживают,  ведущие  кочевой  и  (или) полукочевой образ жизни, указывают

сведения  о  регистрации  по  месту  жительства  в одном из муниципальных

образований  (по  выбору  этих  граждан),  в  границах  которого проходят

маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется,    если   имеется  подтвержденное  регистрацией  место

пребывания,  в  том  числе при наличии подтвержденного регистрацией места

жительства.

     Указывается  полный  адрес места пребывания, в случае его отсутствия

ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется,  если адрес места фактического проживания не совпадает

с  адресом  места  жительства  или  местом  пребывания  либо  не  имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

     (указать   субъекты  Российской  Федерации,  в  которых  проживал(а)

ранее,  в  том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах

Российской Федерации)

Номер телефона __________________________________________________________

                             (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости  и (или) факте  уголовного

преследования

/-\

\-/ не  имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,

свободы, чести и  достоинства   личности,  половой  неприкосновенности и

половой свободы личности,  против  семьи и  несовершеннолетних,  здоровья

населения  и  общественной  нравственности,   а  также против общественной

безопасности, мира и безопасности человечества

/-\

\-/ не   подвергался   и не   подвергаюсь   уголовному  преследованию  за

преступления  против   жизни и  здоровья,  свободы,  чести и  достоинства

личности, половой   неприкосновенности и половой свободы личности, против

семьи   и    несовершеннолетних,  здоровья   населения  и    общественной

нравственности,   а  также  против  общественной    безопасности,  мира и

безопасности человечества

/-\

\-/ не  имею неснятую или   непогашенную судимость  за  тяжкие или  особо

тяжкие преступления

     Сведения о получаемой пенсии,  ее виде и  размере,  страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

  страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

иные пенсионные выплаты)

     Сведения  о  гражданах,   зарегистрированных   по  месту  жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение  о возможности  быть  приемным  родителем

/-\

\-/ прошу  выдать    мне  заключение  о  возможности   быть   патронатным

воспитателем

/-\

\-/ прошу   выдать   мне   заключение  о    возможности быть усыновителем

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                месяц, год рождения)

/-\

\-/ прошу передать  мне  под  опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

_________________________________________________________________________

месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

 воспитании

_________________________________________________________________________

детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки

_________________________________________________________________________

лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без

попечения родителей, на территории Российской Федерации)

     Я, ________________________________________________________________,

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии))

     даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мной документах.

     Я    предупрежден(на)    об    ответственности    за   представление

недостоверных либо искаженных сведений.

______________________________

      (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\

\-/ краткая автобиография

/-\

\-/ справка  с  места  работы  с  указанием  должности  и  размера  средней

заработной   платы   за   последние  12  месяцев   и (или) иной документ,

подтверждающий  доход,  или справка  с места  работы  супруга (супруги) с

указанием должности и размера средней  заработной  платы  за последние 12

месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги)

/-\

\-/ заключение  о результатах медицинского  освидетельствования  граждан,

     намеревающихся    усыновить    (удочерить),    взять    под    опеку

(попечительство), в приемную или патронатную  семью детей-сирот  и детей,

оставшихся без попечения родителей, заключение по форме N 164/у <*>

/-\

\-/ копия свидетельства о браке

/-\

\-/ письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

/-\

\-/ копия  свидетельства  о прохождении подготовки лиц, желающих  принять

на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения  родителей,

на     территории  Российской   Федерации  (прилагается    гражданами, за

исключением близких родственников ребенка, а также лиц,  которые являются

или являлись усыновителями и в  отношении   которых  усыновление  не было

отменено, и лиц, которые являются или являлись  опекунами  (попечителями)

детей и которые не  были  отстранены  от  исполнения   возложенных на них

обязанностей)

/-\

\-/ документы,   подтверждающие  ведение  кочевого и  (или)  полукочевого

образа жизни,  выданные органами местного самоуправления соответствующего

муниципального образования

--------------------------------

     <*>  Приказ  Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18

июня    2014 г.    N 290н    "Об    утверждении    Порядка   медицинского

освидетельствования  граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять

под  опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот

и  детей,  оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о

результатах      медицинского    освидетельствования    таких    граждан"

(зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации  28  июля

2014 г., регистрационный N 33306).