Приложение 2. Заявление гражданина об установлении предварительной опеки (попечительства)

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установление опеки, попечительства
(в том числе предварительные опека
и попечительство), освобождение опекуна
(попечителя) от исполнения своих обязанностей
в отношении несовершеннолетних граждан"

                              Первому заместителю Мэра города Орла

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                              паспорт: серия _____ N ____________________

                              выдан _____________________________________

                              кем и когда

                              телефон ___________________________________

                             Заявление

  гражданина об установлении предварительной опеки (попечительства)

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год и место рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В соответствии со ст. 12   Федерального закона от 24.04.2008 N 48-ФЗ

"Об опеке и попечительстве" прошу передать мне под  предварительную опеку

(попечительство)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год

                рождения)

в связи с тем, что его (ее)

отец

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

мать

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20__ г. ____________/ _______________________________

                              подпись                ФИО