Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения

Приложение N 3

                                        В _______________________________

                                          (наименование органа местного

                                                  самоуправления

                                        _________________________________

                                             муниципального образования)

                                Заявление

            о переустройстве и (или) перепланировке помещения

 от _____________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,

                            либо собственники

 ________________________________________________________________________

    помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                           случае, если ни один

 ________________________________________________________________________

 из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Примечание.      Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

             реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

             кем и когда   выдан), место жительства, номер телефона;  для

             представителя физического         лица указываются: фамилия,

             имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая

             прилагается к заявлению.

             Для     юридических     лиц     указываются:   наименование,

             организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер

             телефона,    фамилия,  имя,  отчество лица,  уполномоченного

             представлять    интересы  юридического    лица,  с указанием

             реквизитов   документа,   удостоверяющего эти   правомочия и

             прилагаемого к заявлению.

 Место нахождения помещения: ____________________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

 ________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

 ________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

 Собственник(-и) помещения: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Прошу разрешить ___________________________________________________

 (переустройство,  перепланировку,  переустройство  и    перепланировку -

                                 нужное указать)

 помещения, занимаемого на основании ____________________________________

                                    (права собственности, договора найма,

 ________________________________________________________________________

                    договора аренды - нужное указать)

 согласно прилагаемому проекту  (проектной  документации)  переустройства

 и (или) перепланировки помещения.

      Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"______ 20__ г.

 по "___"________ 20__ г.

      Режим производства ремонтно-строительных работ с _______________ по

 _______ часов в ___________ дни ___________

      Обязуюсь:

      осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с  проектом

 (проектной документацией);

      обеспечить     свободный     доступ     к          месту проведения

 ремонтно-строительных   работ   должностных    лиц       органа местного

 самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа

 для проверки хода работ;

      осуществить  работы  в  установленные   сроки   и   с   соблюдением

 согласованного режима проведения работ.

      Согласие  на  переустройство  и (или)  перепланировку   получено от

 совместно проживающих совершеннолетних членов  семьи  нанимателя  жилого

 помещения по договору социального найма от "___"_________ _____ г. N ___

 _____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 1)   Правоустанавливающие   документы    на       переустраиваемое и (или)

 перепланируемое жилое помещение (подлинники  или   засвидетельствованные в

 нотариальном порядке копии), если право  на  него  не   зарегистрировано в

 Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

 на _____________ листах;

 2) Проект (проектная документация) переустройства  и (или)  перепланировки

 помещения на ______ листах;

 3)  технический   паспорт   переустраиваемого   и (или)   перепланируемого

 помещения на ________ листах;

 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и  культуры

 о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки  помещения

 (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,  в  котором

 оно находится, является памятником архитектуры, истории или  культуры)  на

 ________ листах;

 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов  семьи

 нанимателя на переустраиваемое и (или) перепланировку жилого помещения, на

 ____________________________ (при необходимости);

 6) иные документы ________________________________________________________

 (доверенности, выписки из уставов и др.)

 Результат муниципальной  услуги  прошу  выдать  (направить)  в   мой адрес

 следующим способом:

  /-\

  \-/ В электронном виде в личный кабинет Единого, Республиканского портала

 государственных и муниципальных услуг

  /-\

  \-/ В МФЦ Подписи лиц, подавших заявление*:

 "___"________ 20__ г.    ______________    _______________________________

       (дата)                (подпись             (расшифровка подписи

                            заявителя)                 заявителя)

 "___"________ 20__ г.    ______________    _______________________________

       (дата)               (подпись              (расшифровка подписи

                            заявителя)                  заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).