Приложение N 2. Форма заключения по результатам мероприятий без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении муниципального контроля

Приложение N 2
к постановлению
от 13.04.2022 N 120

Форма заключения

_____________________________________________________________________

(наименование территориального органа)

Заключение

___________________________________________________________________________

(указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

"____" ___________ 20___ г.

N __________________

Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено при осуществлении муниципального контроля

1. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено в соответствии с заданием:

_____________________________________________________________________

(дата задания и номер задания)

2. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено в отношении:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются сведения об объекте земельных отношений (описание местоположения, адрес, кадастровый номер (при наличии), категория риска)

3. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено в период:

с "__" ________ ____ г.

по "__" ________ ____ г.

_____________________________________________________________________

(указывается срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия или периоды времени проведения мероприятия (мероприятий) по контролю без взаимодействия)

4. Контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия проведено:

1) __________________________________________________________________

2) __________________________________________________________________

3) __________________________________________________________________

(указывается должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица или должностных лиц, проводивших контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия)

5. По результатам контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия установлено:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________