Приложение 5. Информация о выявлении больного (трупа) с подозрением на ООИ

Приложение 5
к оперативному плану действий
на случай выявления больного (умершего)
с симптомами, подозрительными на особо
опасное или другое заболевание, требующее
проведения мероприятий по санитарной
охране территории на 2022 - 2026 годы

Информация
о выявлении больного (трупа) с подозрением на ООИ

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Возраст __________________________________________________________________

Название страны, города, района откуда прибыл больной (труп) _________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес постоянного жительства (подданство) __________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Номер рейса самолета (авиакомпания) _______________________________________

Время и дата прибытия рейса _______________________________________________

Дата заболевания _________________________________________________________

Предварительный диагноз __________________________________________________

Кем поставлен (фамилия врача, должность). На основании каких данных (клиника, эпиданамнез и т.д.)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата, время, место выявления больного ______________________________________

Где находится больной на момент подачи информации _________________________

__________________________________________________________________________

Краткий эпиданамнез, клиническая картина, тяжесть заболевания ________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Принимал ли химиопрепараты, антибиотики. Когда, дозы, начало и окончание приема

__________________________________________________________________________

Получал ли профилактические прививки, какие и сроки прививок _________________

__________________________________________________________________________

Меры, принятые по локализации очага (количество контактных, дезинфекционные, организационные и другие мероприятия) ____________________________________________

__________________________________________________________________________

Какая требуется помощь (консультанты, медикаменты, дезсредства, дезаппаратура, транспорт и т.д.) ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Подпись (Ф.И.О., занимаемая должность) _____________________________________

__________________________________________________________________________

Дата, время подачи. Фамилии передавшего и принявшего сообщение ____________

__________________________________________________________________________