Приложение N 3. Извещение о случае впервые выявленного заболевания

Приложение N 3
к положению об организации медицинской
помощи детям с нервно-мышечной
патологией, в том числе со
спинальной мышечной атрофией

Извещение
о случае впервые выявленного заболевания

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Адрес регистрации:

Район ___________________________________________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом N _______________ Корпус _______________ Квартира N _________________

Адрес фактического проживания:

Район ___________________________________________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом N _______________ Корпус _______________ Квартира N _________________

Медицинская организация по прикреплению пациента ________________________

Диагноз (развернутый) ___________________________________________________

Код по МКБ-10 ___________________________________________________________

Семейный/спорадический       случай         заболевания     (подчеркнуть)

Инвалидность ____________________________________________________________

Потребность  в  лекарственном  обеспечении   (наименование лекарственного

средства, иные применяемые аналоги) _____________________________________

Дополнительные данные ___________________________________________________

Специальность и ФИО (полностью) врача, установившего диагноз