Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 19.09.2022 N 1147

"Приложение 5
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                        (наименование, адрес медицинской

                                                  организации)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                           Согласие

            на разглашение сведений, составляющих

                       врачебную тайну

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий)по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

сведения о регистрации по месту жительства (месту пребывания): __________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование документа		серия
номер		дата выдачи
кем выдан		дата рождения

в целях назначения мне (моей семье) единовременной материальной  помощи в

связи с трудной жизненной  ситуацией в  соответствии с законом области от

1 марта  2005  года N 1236-ОЗ "О   государственной  социальной   помощи в

Вологодской области" , на основании части 3 статьи 13 Федерального закона

от 21 ноября 2011 года  N 323-ФЗ "Об основах  охраны  здоровья  граждан в

Российской Федерации" даю согласие на разглашение сведений,  составляющих

врачебную тайну: моих сведений, сведений ребенка, законным представителем

которого я являюсь (нужное подчеркнуть),

а именно: _______________________________________________________________

              (указать перечень сведений, в отношении которых дается

                  согласие на разглашение сведений, составляющих

                                    врачебную тайну)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю  согласие  на   разглашение   указанных  мною   сведений

казенному учреждению Вологодской  области  "Центр   социальных   выплат",

расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9,

________________________________________________________________________,

    (наименование, адрес Комплексного центра социального обслуживания

                              населения области)

________________________________________________________________________.

     Согласие действует с момента его подачи до моего  письменного отзыва

данного согласия.

__________________ __________________ ___________________________________

     (дата)             (подпись)             (фамилия, имя, отчество)"