Приложение N 1. Заявление о компенсации расходов по оплате проживания в гостинице граждан, страдающих онкологическими заболеваниями или имеющих подозрение на онкологическое заболевание, и сопровождающих их лиц

Приложение N 1
к приказу МЗПК
от 27.06.2022 г. N 18/пр/920

                                                           Главному врачу

                                     ____________________________________

                                     Наименование медицинской организации

                                     ____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     о компенсации расходов по оплате проживания в гостинице граждан,

      страдающих онкологическими заболеваниями или имеющих подозрение

          на онкологическое заболевание, и сопровождающих их лиц

_________________________________________________________________________

        Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя) полностью,

_________________________________________________________________________

                           день, месяц и год рождения,

_________________________________________________________________________

                                    адрес,

_________________________________________________________________________

                        телефон, электронная почта

     Прошу предоставить компенсацию    расходов    на оплату    стоимости

проживания в гостинице

_________________________________________________________________________

                           наименование гостиницы

_________________________________________________________________________

                          Ф.И.О. пациента полностью,

_________________________________________________________________________

                          день, месяц и год рождения,

_________________________________________________________________________

                               адрес регистрации,

в том числе расходов на оплату стоимости проживания сопровождающего лица

_________________________________________________________________________

                    Ф.И.О. сопровождающего лица полностью,

_________________________________________________________________________

                         день, месяц и год рождения,

_________________________________________________________________________

                              адрес регистрации

     Компенсацию стоимости проживания прошу:

     1. Перечислить на мой счет: ________________________________________

                                   счет по вкладу/счет банковской карты,

открытый в ______________________________________________________________

                           наименование кредитной организации

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________

     К заявлению прилагаю:

     -  копия  документа, удостоверяющего личность пациента, с отметкой о

регистрации по месту жительства;

     -  копия  свидетельство  о рождении пациента, не достигшего возраста

14 лет;

     -    копия    документа,  удостоверяющего  личность  уполномоченного

представителя   заявителя,  и  документ,  подтверждающий  его  полномочия

действовать  от имени заявителя (в случае подачи заявления уполномоченным

представителем);

     -    документы,    подтверждающие  регистрацию  заявителя  по  месту

жительства  (если  эти сведения не содержатся в документе, удостоверяющем

личность) или по месту пребывания;

     -  копия направления, выданного медицинской организацией, с отметкой

о  показаниях  к  сопровождению  пациента по форме 057/у-04, утвержденной

приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 года N 255;

     -  справка  врача-онколога,  подтверждающая проведение приема и срок

обследования пациента;

     -  документ,  содержащий  сведения  о  реквизитах  счета,  открытого

заявителю в кредитной организации, для перечисления денежной компенсации;

     -  документ,  содержащий  сведения  о  реквизитах  счета,  открытого

сопровождающему  лицу  в кредитной организации, для перечисления денежной

компенсации;

     -  документы, подтверждающие факт проживания в гостинице пациентов и

сопровождающих их лиц;

     -    документы,   подтверждающие  внесение  платы  за  проживание  в

гостиницах г. Владивостока.

__________________   ___________________   ______________________________

      дата                подпись                расшифровка подписи