Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Удмуртской Республики
от 20 сентября 2022 г. N 499

"Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
из бюджета Удмуртской Республики
социально ориентированным
некоммерческим организациям
на реализацию проектов в сфере
культуры

                                            Официальный бланк

                                        некоммерческой организации

                                         В Министерство культуры

                                          Удмуртской Республики

                                     _______________________________

                                         (должность руководителя

                                         социально ориентированной

                                        некоммерческой организации)

                                     _______________________________

                                          (наименование социально

                                      ориентированной некоммерческой

                                                организации)

                                     _______________________________

                                     (фамилия, инициалы руководителя

                                         социально ориентированной

                                        некоммерческой организации)

Заявка
социально ориентированной некоммерческой организации на участие в отборе на предоставление субсидии в сфере культуры

_________________________________________________ (полное наименование организации)
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон, код города
Адрес электронной почты e-mail:
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Страницы в социальных сетях
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
ИНН/КПП
Классификаторы в статистическом регистре
ОКВЭД ОКПО ОКАТО ОКТМО ОКОГУ ОКФС ОКОПФ
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Действует на основании
Контактные данные руководителя (номер мобильного телефона, адрес электронной почты)
Фактическая численность работников основного персонала - участников творческого проекта (на последнюю отчетную дату)
Численность учредителей (участников, членов)
Другая информация
____________________________________________ (наименование мероприятия)
Наименование услуги
Сроки проведения мероприятия
Категория потребителей услуг
Общая стоимость услуги
Запрашиваемый размер субсидии в соответствии с прилагаемым к заявке
финансово-экономическим обоснованием стоимости услуги
Предполагаемая сумма софинансирования
Результат предоставления субсидии
Наименование результата предоставления субсидии	Единица измерения	Ожидаемые значения результата предоставления субсидии
1) количество получателей услуги (человек) 2) наличие публикаций о проведении мероприятий в рамках оказания услуг в средствах массовой информации, информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" 3) наличие отзывов о проведении мероприятий в рамках оказания услуг, формирующих социальный запрос	человек единиц количество

    От имени _______________________________________________________

 (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

подтверждаю по состоянию на "____" ___________ 20__ года:

    соответствие требованиям, установленным пунктами 5, 10 Порядка;

    достоверность    информации   (в    том    числе    докумен