Приложение N 1. Заявление о разрешении на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту

                                 Кому: главе администрации города Петушки

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                    (для юридического лица - наименование

                                              юридического лица,

                                 ________________________________________

                                      ИНН, ОГРН, дата и N регистрации;

                                       юридический и почтовый адреса;

                                 ________________________________________

                                  ФИО руководителя, контактный телефон -

                                 ________________________________________

                                      для физического лица (Ф.И.О.,

                                             дата рождения,

                                 ________________________________________

                                  паспортные данные: серия, номер, дата

                                     выдачи, кем выдан, гражданство))

                             Заявление

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров    разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов

капитального строительства ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование земельного участка или объекта капитального строительства)

с кадастровым номером __________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  нести  расходы,  связанные  с  организацией  и проведением

общественных  обсуждений  или  публичных  слушаний  по  проекту решения о

предоставлении    разрешения   на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов  капитального

строительства   (на  основании  части  10  статьи  39  Градостроительного

кодекса Российской Федерации).

К настоящему заявлению прилагаются

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________  ____________________  ____________________________

     (должность)            (подпись)                  (Ф.И.О.)

     "___" ___________ 20____ г.

Я _______________________________________________________________________

действую по доверенности от "___" ____________ 20____ года N ____________

от имени ________________________________________________________________

             (заполняется при оформлении документов по доверенности)