Приложение N 4. Протокол опроса

Приложение N 4
к постановлению администрации
Ковдорского муниципального округа
от 25 июля 2022 г. N 665

                              ___________________________________________

                           (указывается наименование контрольного органа)

от "__" _______________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

__________________________________________

(место составления протокола)

                             Протокол

                              опроса

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

(указывается    конкретный    осуществляемый   контрольным   органом  вид

муниципального контроля)

     2. Опрос проведен:

     1)...

     2)...

_________________________________________________________________________

(указываются    фамилии,   имена,   отчества   (при  наличии),  должности

должностного  лица  (должностных  лиц,  в том  числе руководителя  группы

должностных   лиц),   уполномоченного   (уполномоченных)   на  проведение

контрольного мероприятия и которое провело опрос)

     3. Опрос проведен в отношении:

     1)...

     2)...

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

     4. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

(указываются   фамилия,   имя,   отчество  (при  наличии)  гражданина или

наименование   организации,  их  индивидуальные номера налогоплательщика,

адрес    организации   (ее   филиалов,   представительств,   обособленных

структурных   подразделении),  ответственных за соответствие обязательным

требованиям  объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

действие)

     5. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

(указывается   полученная   устная   информация,   имеющая  значение  для

проведения    оценки   соблюдения   контролируемым   лицом   обязательных

требований)

     Достоверность  изложенных  в  настоящем  протоколе  опроса  сведений

_________________________________________________________________________

подтверждаю.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)

_____________________

(подпись)

_________________________________________________________________________

(должность,    фамилия,   инициалы   специалиста   (руководителя   группы

специалистов),   уполномоченного  осуществлять  контрольное  мероприятие)

_____________________

(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых

лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время

ознакомления)

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес

электронной почты), в том числе через личный кабинет на

специализированном электронном портале