Приложение N 2. Заявление об оформлении акта приемочной комиссии о готовности помещения к эксплуатации после выполнения работ по переустройству и (или) перепланировке

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                              В Администрацию городского

                                              округа Карпинск

                                              (наименование органа

                                              местного самоуправления

                                              муниципального образования)

                                              тел. ______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      об оформлении акта приемочной комиссии о готовности помещения 

         к эксплуатации после выполнения работ по переустройству

                       и (или) перепланировке

от_______________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,

                            либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                           если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                      представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства,  номер телефона, адрес электронной почты; для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

адрес  электронной  почты,  фамилия,  имя, отчество лица, уполномоченного

представлять    интересы    юридического  лица,  с  указанием  реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                            (указывается полный адрес: субъект Российской

_________________________________________________________________________

       Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

        корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Прошу оформить акт приемочной комиссии о  готовности  помещения   по

адресу:

_________________________________________________________________________

к эксплуатации после   завершения работ   по   переустройству   и   (или)

перепланировке помещения, выполненных:

(нужное отметить)

на основании решения о согласовании переустройства                   /--\

и (или) перепланировки помещения ______________________________      |  |

                                           (кем выдано)              \--/

от "____" _____________ 20___ г. N ____

без решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки)    /--\

помещения                                                            |  |

                                                                     \--/

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: _______________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _______________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     В  случае  переустройства  и  (или)  перепланировки жилого помещения

необходимо    согласие   на  переустройство  и  (или)  перепланировку  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения  по  договору  социального найма от "____" _______________ г. N

_______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                      переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________________

     перепланируемое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                          заверенная копия)

на ____ листах;

2)      проект       (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения на _____ листах;

3)    технический     паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения на _____ листах;

4)  заключение    органа     по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  (представляется  в случаях, если такое помещение или здание, в

котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории или

культуры) на _____ листах;

5)  документы,   подтверждающие    согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройс