Приложение 2. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

УТВЕРЖДАЮ

Глава Гаврилово-Посадского

муниципального района

______________________________ В.Ю. Лаптев

"____" ____________________20____ г.

мп

Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации

____________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________

Члены комиссии:

____________________________________________________________________

Провела обследование утраченного имущества первой необходимости.

___________

(дата)

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя:

Факт проживания в жилом помещении

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

установлен/не установлен на

основании __________________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________

__________________________________________________________

(основания с указанием реквизитов документов (договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и др.)

Список утраченного имущества первой необходимости:

Имущество первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
Предметы для хранения и приготовления пищи:
холодильник
газовая плита (электроплита)
шкаф для посуды
Предметы мебели для приема пищи:
стол
стул (табуретка)
Предметы мебели для сна:
кровать (диван)
Предметы средств информирования граждан:
телевизор (радио)
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления):
насос для подачи воды
водонагреватель
котел отопительный (переносная печь)

Факт полной/частичной утраты имущества первой

необходимости ______________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии:

____________________________________________________________________