Приложение N 3. Форма заявки на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения недр по государственному контракту на выполнение работ по геологическому изучению недр

Приложение N 3
к постановлению
Департамента
природопользования
от 23 сентября 2022 г. N 95

                    Форма заявки

на получение права пользования участком недр местного значения для

геологического изучения недр по государственному контракту на

        выполнение работ по геологическому изучению недр

Бланк заявителя
		Департамент природопользования и охраны окружающей среды Владимирской области Октябрьский пр-кт, д. 14 г. Владимир, 600025. а/я 1
ЗАЯВКА на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения недр по государственному контракту на выполнение работ по геологическому изучению недр
1.
	(полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность)
	в лице
	(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество)
	просит предоставить право пользования участком недр местного значения:
1.1.	Наименование участка недр (при наличии) и его месторасположение:
1.2.	Вид недр (нужное отметить галочкой):			общераспространенные полезные ископаемые, в том числе:
				подземные воды
1.3.	Срок пользования участком недр:
1.4.	Юридический адрес (место нахождения) заявителя:
1.5.	Почтовый адрес заявителя:
1.6.	Контактный телефон и адрес электронной почты (при наличии) заявителя:
2.	Прошу выдать лицензию на пользование указанным в настоящей заявке участком недр местного значения.
	Приложение: 1. 2. N.
(подпись заявителя или уполномоченного представителя)			(Инициалы, Фамилия)
			Дата Печать (при наличии)