Приложение N 2. Форма заявки на получение права пользования в отношении участков недр, используемых для геологического изучения и оценки пригодности участков недр для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, за исключением подземных сооружений для захоронения радиоактивных отходов, отходов производства и потребления I - V классов опасности, хранилищ углеводородного сырья (далее - подземные сооружения местного и регионального значения, не связанные с добычей полезных ископаемых), и (или) используемых для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального...

Приложение N 2
к постановлению
Департамента
природопользования
от 23 сентября 2022 г. N 95

                         Форма заявки

   на получение права пользования в отношении участков недр,

используемых для геологического изучения и оценки пригодности

 участков недр для строительства и эксплуатации подземных сооружений

 местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных

  ископаемых, за исключением подземных сооружений для захоронения

  радиоактивных отходов, отходов производства и потребления I - V

  классов опасности, хранилищ углеводородного сырья (далее - подземные

 сооружения местного и регионального значения, не связанные с добычей

  полезных ископаемых), и (или) используемых для строительства и

 эксплуатации подземных сооружений местного и регионального

       значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

Бланк заявителя
			Департамент природопользования и охраны окружающей среды Владимирской области Октябрьский пр-кт, д. 14 г. Владимир, 600025, а/я 1
ЗАЯВКА на получение права пользования участком недр местного значения, используемых для геологического изучения и оценки пригодности участков недр для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых, за исключением подземных сооружений для захоронения радиоактивных отходов, отходов производства и потребления I - V классов опасности, хранилищ углеводородного сырья (далее - подземные сооружения местного и регионального значения, не связанные с добычей полезных ископаемых), и (или) используемые для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых
	(полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность)
1.	в лице (должность (при наличии), фамилия, имя, отчество)
	просит предоставить право пользования участком недр местного значения:
1.1.	Наименование участка недр местного значения и его месторасположение:
1.2.	Вид подземного сооружения:
1.3.	Вид пользования участком недр местного значения: (нужное отметить галочкой)
1.3.1.		для геологического изучения и оценки пригодности участков недр для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых;
1.3.2.		для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых;
1.3.3.		для геологического изучения и оценки пригодности участков недр для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых и для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых.
1.4.	Срок пользования участком недр:
1.5.	Юридический адрес (место нахождения) заявителя:
1.6.	Почтовый адрес заявителя:
1.7.	Контактный телефон и адрес электронной почты (при наличии) заявителя:
2.	Прошу выдать лицензию на пользование указанным в настоящей заявке участком недр местного значения.
	Приложение: 1. 2. N.
(подпись заявителя или уполномоченного представителя)					(Инициалы, Фамилия)
					Дата Печать (при наличии)