Приложение N 1. Форма заявки на получение права пользования участком недр местного значения, содержащим общераспространенные полезные ископаемые, без проведения аукциона

Приложение N 1
к постановлению
Департамента
природопользования
от 23 сентября 2022 г. N 95

                         Форма заявки

 на получение права пользования участком недр местного значения,

    содержащим общераспространенные полезные ископаемые,

                   без проведения аукциона

Бланк заявителя
			Департамент природопользования и охраны окружающей среды Владимирской области Октябрьский пр-кт, д. 14 г. Владимир, 600025, а/я 1
ЗАЯВКА на получение права пользования участком недр местного значения, содержащим общераспространенные полезные ископаемые, без проведения аукциона
1.
	(полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность)
	в лице
	(должность (при наличии), фамилия, имя, отчество)
	просит предоставить право пользования участком недр местного значения, содержащим общераспространенные полезные ископаемые:
1.1.	Наименование участка недр в соответствии с его указанием в перечне участков недр местного значения и месторасположение:
1.2.	Вид полезного ископаемого:
1.3.	Вид пользования участком недр местного значения (нужное отметить галочкой):
1.3.1.		для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых;
1.3.2.		для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения при установлении факта его открытия пользователем недр, проводившим работы по геологическому изучению такого участка недр в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых, за исключением проведения указанных работ в соответствии с государственным контрактом;
1.3.3.		для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, необходимых для целей выполнения работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту, ремонту и содержанию автомобильных дорог общего пользования, осуществляемых на основании гражданско-правовых договоров на выполнение указанных работ, заключенных в соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" или Федеральным законом от 18 июля 2011 года N 223-ФЗ "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц";
1.3.4.		для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, необходимых для целей выполнения работ по строительству, реконструкции и капитальному ремонту объектов инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользования, осуществляемых юридическими лицами, с которыми субъектом естественной монополии в области железнодорожного транспорта заключены гражданско-правовые договоры на выполнение указанных работ.
1.4.	Срок пользования участком недр:
1.5.	Предполагаемый объем добычи общераспространенных полезных, м /год (для случаев, указанных в пунктах 1.3.2 - 1.3.4):
1.6.	Юридический адрес (место нахождения) заявителя:
1.7.	Почтовый адрес заявителя:
1.8.	Контактный телефон и адрес электронной почты (при наличии) заявителя:
2.	Прошу выдать лицензию на пользование указанным в настоящей заявке участком недр местного значения.
	Приложение: 1. 2. N.
(подпись заявителя или уполномоченного представителя)
				(Инициалы, Фамилия)
				Дата Печать (при наличии)