Приложение N 3. Заявление о согласовании работ

Приложение N 3
к Порядку деятельности
общественных кладбищ
и содержания мест погребения
на территории муниципального образования
Верхнекамский муниципальный округ
Кировской области

Заместителю главы администрации муниципального округа по работе с территориальными отделами, начальнику МКУ "Благоустройство" Е.Ю. Аммосовой от ____________________________________ ______________________________________, адрес: _________________________________ ______________________________________, телефон: ______________________________, паспорт: серия _______ номер ____________, выдан когда ____________________________ кем ___________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                             о согласовании работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________ на могиле

_________________________________________________________________________

____________________________ сектор ___________ ряд ______________ место.

     После выполнения работ обязуюсь вывезти с места  производства  работ

строительный мусор и другие отходы,  связанные  с  выполнением   работ, к

месту их накопления.

     В  случае  несоблюдения  указанных  требований  я    предупрежден об

административной     ответственности,     предусмотренной     действующим

законодательством.

     Настоящим заявлением    во исполнение требований Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных         данных" я даю согласие  на

обработку моих персональных данных.

     За   правильность   и    достоверность    сведений    несу    полную

ответственность.

"____" _____________ 201__ г.                       Подпись _____________

Заключение МКУ "Благоустройство" о согласовании работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 201__ г.                        Подпись _____________

Отметка МКУ "Благоустройство" о закрытии работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 201__ г.                         Подпись _____________