Приложение N 4. Разрешение (наряд) на погребение умершего(ей) на кладбище

Приложение N 4
к Порядку деятельности
общественных кладбищ
и содержания мест погребения
на территории муниципального образования
Верхнекамский муниципальный округ
Кировской области

                              Разрешение (наряд)

                          на погребение умершего(ей)

                       на ___________________ кладбище

                         "____" ____________ 20___ г.

Настоящее разрешение выдано для погребения тела умершего(ей)   гражданина

(гражданки)

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

номер свидетельства о смерти, когда, кем выдано _________________________

_________________________________________________________________________

Похороны проводит

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: __________________________________________________

Для погребения предоставляется земельный участок N _____________________,

на _____________________ кладбище.

Тип захоронения:

_______________________________________ /_______________________________/

(новое, на ранее предоставленном месте)      (одиночное, родственное,

семейное, урны с прахом, др.)

      Лицо, проводящее погребение, ознакомлено с   местом    расположения

земельного участка на карте-схеме, с санитарными   нормами и    размерами

оградки.

Подпись лица, проводящего захоронение:

____________ /________________________/

               (расшифровка подписи)

Сотрудник специализированной службы

____________ /________________________/

 (подпись)      (расшифровка подписи)

Бланк N

-----  ------------------------ линия отрыва ----------------------------

Настоящий бланк подлежит возврату в Специализированную службу

Настоящим уведомляю, что захоронение ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

умершего (умершей) "___" ______________ 201___ г.,

произведено на ________________________ кладбище, участок N ____________,

Захоронение произведено

_________________________________________________________________________

                          (наименование организации)

"____" ____________ 201___ г. _____________ /___________________________/

                                (подпись)       (расшифровка подписи)

Другие родственники по захоронению ______________________________________

                                            (Ф.И.О. умершего)

к _______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. к кому хоронят)

     претензий не имеют. В  случае  возникновения  претензий  со  стороны

других родственников эксгумация будет производиться за мой счет.

     Сведения,  указанные   в   заявлении   о   родственных   отношениях,

подтверждаю.  Об   ответственности,   предусмотренной   законодательством

Российской   Федерации   за   предоставление   недостоверных    сведений,

предупрежден.

"____" ____________ 201___ г. _____________ (___________________________)

                                  Подпись       (Фамилия, инициалы)

Резолюция сотрудника Специализированной службы: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20___ г.                          Подпись: __________