Приложение N 1. Заявление о предоставления земельного участка на аукционе

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе администрации МО Дубенский район

от юридического лица

_____________________________________

(полное наименование,

______________________________________

ИНН, ОГРН,

______________________________________

юридический адрес, место нахождения)

______________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя)

______________________________________

(контактный телефон, почтовый адрес и (или)

адрес эл. почты)

от физического лица

___________________________________

(ФИО, паспортные данные)

______________________________________

(место жительства)

______________________________________

(контактный телефон, почтовый адрес и (или)

адрес эл. почты)

для представителя физического

или юридического лица

______________________________________

(ФИО, должность, основание)

______________________________________

(место жительства)

______________________________________

(контактный телефон, почтовый адрес и (или)

адрес эл. почты)

Заявление
о предоставления земельного участка на аукционе

Прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории в целях предоставления земельного участка на аукционе (Вариант 1 - для земельных участков всех категорий, за исключением земель населенных пунктов).

Прошу предоставить земельный участок на аукционе (Вариант 2 - для земельных участков из земель населенных пунктов).

Ориентировочное местоположение земельного участка: ______________.

Ориентировочная площадь земельного участка: _____________________.

Испрашиваемое право на земельный участок: _______________________.

(аренда/собственность)

Цель использования земельного участка: ___________________________.

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1. _____________________

2. _____________________

Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по почтовому адресу, направить в электронной форме (нужное подчеркнуть).

________________/____________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие (для физических лиц)

на обработку персональных данных гражданина,

обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя)

________________________________________________