Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6. Карта транспортировки
Приложение N 6
утверждено
приказом КЗПО
от 20 сентября 2022 г. N 860
КАРТА ТРАНСПОРТИРОВКИ N ____
Дата _________, время _____________________, место вызова (название ЛПУ):
_________________________________________________________________________
Дата и время прибытия в ЛПУ ____________, час. ______________ мин. ______
Цель вызова: консультация, транспортировка (подчеркнуть)
Ф.И.О. __________________________________ Пол ребенка _______ М Ж
Дата _________ и время рождения ________________ Вес при рождении _______
Оценка по шкале Апгар ___________________ Окружность головы _____________
Диагноз:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные осмотра в стационаре: общее состояние ____________________________
Ребенок находится в открытой реанимационной системе/кровати
Респираторная поддержка: O маска, палатка, CPAP, ИВЛ
FiO2 _____ PIP _____ PEEP _____ Flow _______ t in ______ f ______________
Интубационная трубка N _________ Глубина стояния ___________________
Венозный доступ _________________________________________________________
Инфузионная терапия:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Sat _____ ЧСС _____ АД _____ t тела ______ диурез ________
Лабораторные данные: Hb ________ Ht _________ Tr _________ Gl _______ Leu
______
Биохимические показатели: билирубин: общий прямой непрямой
электролиты белок мочевина
Класс тяжести: 1, 2, 3, 4.
Ребенок транспортабелен, нетранспортабелен (подчеркнуть).
Риск транспортировки: I, II, III, IV (подчеркнуть).
Рекомендации, манипуляции и назначения, выполненные врачом выездной бригады
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ТРАНСПОРТИРОВКА ПАЦИЕНТА:
|
Респираторная поддержка | |||||
|
Время |
|
|
|
|
|
|
Способ оксигенации (маска, ИВЛ). |
|
|
|
|
|
|
FiO2 |
|
|
|
|
|
|
PIP |
|
|
|
|
|
|
PEEP |
|
|
|
|
|
|
T in |
|
|
|
|
|
|
Rate |
|
|
|
|
|
|
Медикаментозная терапия | |||||
|
Время |
|
|
|
|
|
|
Дофамин |
|
|
|
|
|
|
Глюкоза, % |
|
|
|
|
|
|
Др. препараты |
|
|
|
|
|
|
Скорость инфузии |
|
|
|
|
|
|
Мониторинг | ||||||
|
Время |
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС |
|
|
|
|
|
|
|
АД сист. |
|
|
|
|
|
|
|
АД диаст. |
|
|
|
|
|
|
|
АД ср. |
|
|
|
|
|
|
|
Sat |
|
|
|
|
|
|
|
T тела |
|
|
|
|
|
|
|
Диурез |
|
|
|
|
|
|
Состояние ребенка во время транспортировки: _____________________________
_________________________________________________________________________
Дата и время прибытия в стационар назначения ____________________________
Состояние при поступлении: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Sat ___ ЧСС ____ АД ______ t тела __________ оксигенотерапия ____________
Сопроводительные документы (ксерокопия паспорта, ксерокопия страхового
полиса, выписка из истории болезни,
другое) _________________________________________________________________
Врач (ФИО, подпись) ________________
Медицинская сестра (ФИО, подпись) ________________