Приложение N 5. Карта первичного обращения и дистанционного наблюдения

Приложение N 5
утверждено
приказом КЗПО
от 20 сентября 2022 г. N 860

                        КАРТА ПЕРВИЧНОГО ОБРАЩЕНИЯ

                    и дистанционного наблюдения N ____

Дата __________, время _________________, место обращения (название ЛПУ):

_________________________________________________________________________

Повод к обращению: ДИН, консультация.

ФИО врача ЛПУ, специальность:

Ф.И.О. ребенка _______________________________ Пол ребенка _______  М   Ж

Дата ______  рождения ______ Вес при рождении (для детей до 1 года) _____

Анамнез жизни: ____ От _____ беременности, от ... родов.

Наблюдение   специалистов  (в  анамнезе:  невролог, педиатр, пульмонолог,

гастроэнтеролог (подчеркнуть необходимое).

Перенесенные заболевания:

Оперативные вмешательства:

Аллергия (пищевая, медикаменты).

Диагноз ЛПУ:

_________________________________________________________________________

Дата заболевания (ухудшения) ____________________________________________

Показатели	Значения	Единицы измерения
Пол
Возраст		лет
Рост		м
Вес		кг
	-
Сопутствующие заболевания (подчеркнуть или выделить)
Органическое поражение ЦНС, гидроцефальный синдром, эпилепсия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, хронические обструктивные болезни легких, хроническая почечная недостаточность, ВПС, другие пороки развития, иное ___
Витальные признаки:
Уровень сознания (подчеркнуть или выделить): в сознании, кома, судороги, угнетение, возбуждение (шк. Глазго в баллах при коме...).
Температура тела (мин-макс за сутки)		°C
Частота дыхательных движений		мин -1
Частота сердечных сокращений		мин -1
артериальное давление (систолическое, диастолическое, среднее)		мм рт. ст.
Уровень насыщения крови кислородом (Spo2)		%
Симптомы, динамика
Одышка		+/-
Кашель		+/-
Мокрота		+/-
Анализ крови:
гемоглобин		г/л
лейкоциты		клеток 10 9
лимфоциты		%
тромбоциты		клеток/10 9
СОЭ	-	мм/час
C-реактивный белок		г/л
парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, соотнесенное к фракции кислорода в дыхательной смеси	-	мм рт. ст./%
КЩС (венозная, капиллярная кровь): pH
PCo2		мм рт. ст.
PO2		мм рт. ст.
BE		+, -
Параметры ИВЛ, режим:
Фракция кислорода на вдохе (Fio2)		%
Частота дыхания (R)		мин -1
Дыхательный объем (TV)		мл
Давление на вдохе (Pin)
Среднее в дых. путях, P(mean)
Конечно-экспираторное давление (PEEP)		см вод. ст.
Баланс жидкости за предыдущие сутки:
Получил: всего		мл
Из них - в/в		мл
энтерально		мл
Выделил мочи: объем за пред. сутки		мл*кг*час
Потери, если есть (рвота, зонд, дренажи и др.).		мл
Оценка состояния (подчеркнуть или выделить):
улучшение, стабильное, ухудшение
средней тяжести, тяжелое, терминальное
Врач
Контактный телефон
e-mail

Класс тяжести:    1,     2,     3,      4.

Ребенок транспортабелен, нетранспортабелен (подчеркнуть).

Рекомендации, манипуляции и назначения врача-консультанта РКЦ:

По в/в терапии __________________________________________________________

медикаментам ____________________________________________________________

Респираторной

поддержке: ______________________________________________________________

Другие рекомендации _____________________________________________________

Тактическое решение:

Динамическое наблюдение (время): ________________________________________

Выезд бригады   ________________________________

Снятие с учета: ________________________________

Улучшение       ________________________________

Перевод         ________________________________

Оставлен на месте ______________________________

Смерть: до прибытия бригады, в присутствии бригады, после отъезда бригады

(подчеркнуть)

Врач (ФИО, подпись):