Приложение N 1. Акт медико-социальной экспертизы гражданина

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 9 сентября 2022 г. N 517н
(с изменениями от 10 декабря 2024 г.)

Форма

_________________________________________________________________________

  (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

               Акт медико-социальной экспертизы гражданина

                N _____________ от____________________

1. Дата   поступления   направления   на   медико-социальную   экспертизу

медицинской организацией (органа, осуществляющего пенсионное  обеспечение

гражданина,   выехавшего   на  постоянное   место жительства   за пределы

Российской Федерации, страховщика (территориального органа Фонда пенсион-

ного и социального страхования Российской   Федерации,       страхователя

(работодателя), определения   суда   (судьи), заявления   гражданина    о

проведении   медико-социальной   экспертизы (нужное подчеркнуть)   (день,

месяц, год): "____"_______________20____г.

2. Дата проведения   медико-социальной   экспертизы   (день, месяц, год):

"____"_______________20____г.

3. Номер и дата   (день, месяц, год)   заполнения  протокола   проведения

медико-социальной экспертизы гражданина(1): N____________________________

от "____"_______________20____г.

4. Дата принятия   решения   по  результатам медико-социальной экспертизы

(день, месяц, год): "____"_______________20____г.

Руководитель бюро

(главного бюро, Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы

(должностное лицо, уполномоченное

руководителем бюро (главного бюро,

Федерального бюро):                ___________ __________________________

                                     (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

Специалисты:     ______________    ______________________________________

                   (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                 ______________    ______________________________________

                   (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                 ______________    ______________________________________

                   (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                 ______________    ______________________________________

                   (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата (день, месяц, год): "____"_____________ 20___ г.

М.П.

------------------------------

¹Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы утверждена приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 июля 2022 г. N 389н "Об утверждении формы и порядка заполнения протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16.09.2022 г., регистрационный N 70120).

------------------------------