Приложение N 1. Акт медико-социальной экспертизы гражданина

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социальной защиты
Российской Федерации
от 9 сентября 2022 г. N 517н

Форма

_________________________________________________________________________

  (наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)

               Акт медико-социальной экспертизы гражданина

                N _____________ от____________________

1. Дата   поступления   направления   на   медико-социальную   экспертизу

медицинской организацией (органа, осуществляющего пенсионное  обеспечение

гражданина,   выехавшего   на  постоянное   место жительства   за пределы

Российской   Федерации,    страховщика   (территориального органа   Фонда

социального   страхования    Российской     Федерации,       страхователя

(работодателя), определения   суда   (судьи), заявления   гражданина    о

проведении   медико-социальной   экспертизы (нужное подчеркнуть)   (день,

месяц, год): "____"_______________20____г.

2. Дата проведения   медико-социальной   экспертизы   (день, месяц, год):

"____"_______________20____г.

3. Номер и дата   (день, месяц, год)   заполнения  протокола   проведения

медико-социальной экспертизы гражданина(1): N____________________________

от "____"_______________20____г.

4. Дата принятия   решения   по  результатам медико-социальной экспертизы

(день, месяц, год): "____"_______________20____г.

Руководитель бюро

(главного бюро, Федерального бюро)

медико-социальной экспертизы

(должностное лицо, уполномоченное

руководителем бюро (главного бюро,

Федерального бюро):                ___________ __________________________

                                     (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

Специалисты:     ______________    ______________________________________

                   (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                 ______________    ______________________________________

                   (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                 ______________    ______________________________________

                   (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                 ______________    ______________________________________

                   (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата (день, месяц, год): "____"_____________ 20___ г.

М.П.

------------------------------

¹Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы утверждена приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 июля 2022 г. N 389н "Об утверждении формы и порядка заполнения протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16.09.2022 г., регистрационный N 70120)

------------------------------