Раздел I. Общие данные о гражданине

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________________

6. Дата рождения (день, месяц, год): "____"_______________20____г.

     возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число

полных месяцев): _____________

     дата смерти (день, месяц, год): "____"_______________20____г.

        +-+               +-+

7. Пол: | |  мужской      | |  женский

        +-+               +-+

8. Гражданство:

  +-+  гражданин    +-+ гражданин               +-+ лицо без гражданства,

  | |  Российской   | | иностранного            | | находящееся на

  +-+  Федерации    +-+ государства,            +-+ территории

                        находящийся на              Российской Федерации

                        территории Российской

                        Федерации

9. Отношение к воинской обязанности:

+-+                                     +-+

| | гражданин, состоящий на воинском    | | гражданин, не состоящий на

+-+ учете                               +-+воинском учете, но обязанный

                                          состоять на воинском учете

+-+                                     +-+

| | гражданин, поступающий на воинский  | | гражданин, не состоящий на

+-+ учет                                +-+ воинском учете

10. Адрес места жительства (при отсутствии  места жительства  указывается

адрес места пребывания,   места фактического   проживания на   территории

Российской   Федерации,   место   нахождения   пенсионного дела инвалида,

выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)

(нужное подчеркнуть):

     10.1. Государство:__________________________________________________

     10.2. Почтовый индекс:______________________________________________

     10.3. Субъект Российской Федерации:_________________________________

     10.4. Район:________________________________________________________

     10.5. Населенный пункт:

          +-+

          | | городское поселение:_______________________________________

          +-+

          +-+

          | | сельское поселение:________________________________________

          +-+

     10.6. Улица:________________________________________________________

     10.7. Дом (корпус, строение):_______________________________________

     10.8. Квартира:_____________________________________________________

                                            +-+

11. Лицо без определенного места жительства | |  (в случае если гражданин

                                            +-+

не имеет определенного места жительства)

12. Контактная информация:

    контактный номер телефона (при наличии): домашний ___________________

    мобильный____________________________________________________________

    адрес электронной почты (при наличии)________________________________

13. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

_____-_____-_____

14. Документ, удостоверяющий личность:

    наименование:________________________________________________________

    серия ______________, номер___________________

    кем выдан:___________________________________________________________

    дата выдачи (день, месяц, год): "____"____________ ____г.

15. Сведения о  законном   (уполномоченном)   представителе гражданина, в

отношении которого проведена медико-социальная   экспертиза,  члене семьи

умершего инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на

производстве, профессионального заболевания, катастрофы на  Чернобыльской

АЭС и  других  радиационных   или техногенных катастроф либо в результате

ранения,   контузии,   увечья   или заболевания,  полученных   в   период

прохождения военной службы (нужное подчеркнуть):

     15.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):_________________________

     15.2. Дата рождения (день, месяц, год): "____"______________ ____г.

     15.3. Документ, удостоверяющий личность:

           наименование:_________________________________________________

           серия______________, номер_________________

           кем выдан:____________________________________________________

           дата выдачи (день, месяц, год): "____"__________ ____г.

     15.4. Документ,         удостоверяющий      полномочия     законного

     (уполномоченного) представителя гражданина, документ, подтверждающий

     родство/семейные отношения с умершим инвалидом, лицом,  пострадавшим

     в результате несчастного случая  на  производстве, профессионального

     заболевания, катастрофы на  Чернобыльской АЭС и других  радиационных

     или техногенных   катастроф   либо в результате ранения,   контузии,

     увечья  или   заболевания,   полученных в период прохождения военной

     службы (нужное подчеркнуть):

           наименование:_________________________________________________

           серия____________, номер_______________

           кем выдан: ___________________________________________________

           дата выдачи (день, месяц, год): "____"__________ ____г.

     15.5. Контактная информация:

           контактный номер телефона (при наличии): домашний ____________

           мобильный_________________________

           адрес электронной почты (при наличии)_________________________

     15.6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):

           ____-______-______

     15.7. Сведения    об    организации    в случае   возложения   опеки

     (попечительства) на юридическое лицо:

           15.7.1. Наименование:_________________________________________

           15.7.2. Адрес:________________________________________________

           15.7.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

           ______________________

16. Сведения о территориальном органе Фонда   пенсионного   и   социального

страхования Российской Федерации, осуществляющем пенсионное   обеспечение

инвалида, выехавшего  на постоянное место жительства за пределы Российской

Федерации:

     16.1. Наименование:_________________________________________________

     16.2. Адрес:________________________________________________________

17. Особая   социальная   категория   гражданина, в  отношении   которого

проведена медико-социальная экспертиза:

+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+

|      +-+     |      +-+     |      +-+     |      +-+     |      +-+  |

|17.1. | |     |17.2. | |     |17.3. | |     |17.4. | |     |17.5. | |  |

|      +-+     |      +-+     |      +-+     |      +-+     |      +-+  |

|участник      |участник      |житель        |ветеран       |инвалид    |

|ликвидации    |ликвидации    |радиационно   |подразделения |Великой    |

|последствий   |последствий   |загрязненной  |особого риска |Отечествен-|

|катастрофы на |аварии на     |территории    |              |ной войны  |

|Чернобыльской |производствен-|              |              |           |

|АЭС           |ном           |              |              |           |

|              |объединении   |              |              |           |

|              |"Маяк"        |              |              |           |

+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+

|      +-+     |      +-+     |      +-+     |      +-+     |       +-+ |

|17.6. | |     |17.7. | |     |17.8. | |     |17.9. | |     |17.10. | | |

|      +-+     |      +-+     |      +-+     |      +-+     |       +-+ |

|участник      |ветеран боевых|бывший        |участник      |бывший     |

|Великой       |действий      |военнослужащий|контртеррорис-|воин-интер-|

|Отечественной |              |Российской    |тических      |националист|

|войны         |              |(Советской)   |операций      |           |

|              |              |Армии         |              |           |

+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+

|          +-+ |       +-+    |       +-+    |       +-+    |       +-+ |

|17.10.1.  | | |17.11. | |    |17.12. | |    |17.13. | |    |17.14. | | |

|          +-+ |       +-+    |       +-+    |       +-+    |       +-+ |

|участник      |житель        |бывший узник  |незаконно     |ветеран    |

|специальной   |блокадного    |концлагеря,   |репрессирован-|труда      |

|военной       |Ленинграда    |гетто и других|ный           |           |

|операции      |              |мест принуди- |              |           |

|              |              |тельного      |              |           |

|              |              |содержания    |              |           |

+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+

|       +-+    |       +-+    |       +-+    |       +-+    |       +-+ |

|17.15. | |    |17.16. | |    |17.17. | |    |17.18. | |    |17.19  | | |

|       +-+    |       +-+    |       +-+    |       +-+    |       +-+ |

|беженец       |иммигрант     |вынужденный   |лицо,         |лицо без   |

|              |              |переселенц    |находящееся в |определен- |

|              |              |              |местах лишения|ного места |

|              |              |              |свободы       |жиьельства |

+--------------+--------------+--------------+--------------+-----------+