Приложение N 2. Добровольное информированное согласие на проведение удаленного консультирования медицинских данных пациента

Приложение N 2
к Положению
об организации применения
телемедицинских технологий
при оказании медицинской помощи
в Калужской области с использованием
централизованной подсистемы
"Телемедицинские консультации"

     Добровольное информированное согласие на проведение удаленного

              консультирования медицинских данных пациента

1. Я нижеподписавшийся (-аяся),

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента/законною представителя (родители, усыновители, опекуны)

настоящим  подтверждаю,  что  в  соответствии  со статьей 19 Федерального

закона  Российской  Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об  основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации", согласно моей воле, в доступной

для   меня   форме,   проинформирован (-а)   о  необходимости  проведения

удаленного консультирования медицинских данных по поводу:

а) моей болезни

_________________________________________________________________________

б) болезни

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет,  недееспособного)  представляемого

мной на основании

_________________________________________________________________________

(наименование и  реквизиты  правоустанавливающего  документа, кем,  когда

выдан)

Дата рождения пациента: _________________________________________________

Адрес места регистрации пациента: _______________________________________

Адрес места жительства пациента: ________________________________________

Единый номер полиса пациента: ___________________________________________

2. Я   получил (-а)   полные   и    всесторонние   разъяснения,   включая

исчерпывающие  ответы на  заданные  мной  вопросы  об  условиях,  целях и

задачах проведения удаленного консультирования медицинских данных.

3. Добровольно   в   соответствии  со   статьей 20   Федерального  закона

Российской Федерации от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах  охраны  здоровья

граждан  в  Российской  Федерации"  даю  свое   согласие  на   проведение

удаленного консультирования моих (представляемых мною  лица)  медицинских

данных.

4. Я  понимаю   необходимость   проведения   удаленного  консультирования

медицинских  данных,  осознаю  риск,  связанный с  возможным  нахождением

информации вне контролируемой зоны.

5. Я осознаю, что полученные  в  результате  удаленного  консультирования

медицинских данных заключения будут иметь рекомендательный характер и что

дальнейшее ведение случая моей (представляемого мною лица) болезни  будет

осуществляться по решению моего лечащего врача.

6. Не возражаю против передачи данных о моей (представляемого  мною лица)

болезни, записи на электронные  носители  удаленного  консультирования  и

демонстрации   лицам   с   медицинским    образованием   исключительно  в

медицинских, научных или обучающих  целях с учетом  сохранения  врачебной

тайны.

7. Я удостоверяю, что текст моего  информированного согласия на удаленное

консультирование медицинских данных мною прочитан, мне понятно назначение

данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"____" ______________ 20____ г. ________________________/_______________/

           (ФИО, полнись пациента (Расшифровка подписи) или его законного

                                                           представителя)

Настоящий документ оформлен лечащим врачом (заведующим отделением, другим

специалистом,  принимающий  непосредственное  участие  в  обследовании  и

лечении)  по   результатам   предварительного   информирования   пациента

(законного   представителя)   о   состоянии    его   здоровья   (здоровья

представляемого).

"____" ______________ 200___ г. ________________________/_______________/

                                          (подпись) (Расшифровка подписи)

Если пациент по  каким-либо причинам  не может  собственноручно подписать

данный  документ,   настоящий   документ   заверяется   двумя   подписями

медицинских работников.

"____" ______________ 200___ г. ________________________/_______________/

                                          (подпись) (Расшифровка подписи)

"____" ______________ 200___ г. ________________________/_______________/

                                          (подпись) (Расшифровка подписи)