Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
об организации применения
телемедицинских технологий
при оказании медицинской помощи
в Калужской области с использованием
централизованной подсистемы
"Телемедицинские консультации"

                Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся (-аяся) ____________________________________________

                                       (ф.и.о. полностью)

паспорт серия __________ номер _____________ дата выдачи ________________

выдан ___________________________________________________________________

Адрес места регистрации: ________________________________________________

Адрес мест жительства: __________________________________________________

Дата рождения: _________________ Телефон: _______________________________

в соответствии  с  требованиями статьи 9 Федерального  закона  Российской

Федерации  "О   персональных   данных"  от 27.07.2006 N 152-ФЗ. статьи 13

Федерального  закона  Российской   Федерации  от 21.11.2011 N 323-ФЗ  "Об

основах охраны  здоровья  граждан  в РФ"  подтверждаю  свое  согласие  на

обработку моих персональных данных, персональных данных

представляемого мной ___________________________________________ (Ф.И.О.)

дата рождения _______________________, включающих фамилию, имя, отчество,

пол,  дату  рождения,   адрес  места   жительства,  контактные  телефоны,

реквизиты   паспорта  (документа   удостоверяющего  личность),  реквизиты

единого  номера  полиса,  место  работы,  данные  о  состоянии  здоровья,

заболеваниях,   случаях   обращения  за   медицинской  помощью  и  другую

информацию, медицинским организациям:

_______________________________________________________________________ и

_________________________________________________________________________

(далее - Операторам)  в  целях   проведения  удаленного  консультирования

медицинских   данных   пациента,  установления  медицинского  диагноза  и

оказания   медицинских   услуг,  осуществление  иных,  связанных  с  этим

мероприятий,  а  также в  целях организации внутреннего учета Операторов,

при условии сохранения врачебной тайны.

     В  процессе  оказания  Операторами  мне  (представляемому мной лицу)

медицинских  услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать

мои  персональные данные (персональные данные представляемого мной лица),

в  том  числе  составляющие  врачебную  тайну,  другим  должностным лицам

Операторов  в  интересах  моего (представляемого мной лица) обследования,

лечения и внутреннего учета Операторов.

     Предоставляю  Операторам  право осуществлять все действия (операции)

с   персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    обновление,    изменение.    использование.   обезличивание,

блокирование,    уничтожение.    передач}'    (в   страховую  медицинскую

организацию,    в    Территориальный    фонд  обязательного  медицинского

страхования  Калужской области, в Фонд социального страхования Российской

Федерации,  учреждения  медико-социальной  экспертизы) по каналам связи с

соблюдением    мер,  обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного

доступа, без специального уведомления меня об этом.

     Срок  хранения  персональных  данных  соответствует  сроку  храпения

первичных    медицинских  документов  (медицинской  карты)  и  составляет

двадцать пять лет.

     Настоящее согласие дано мной "____" _________ _____ года и действует

бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной в адрес медицинских организаций по почте заказным письмом

с  уведомлением  о вручении либо вручен лично под расписку представителям

медицинских организаций.

     В  случае  получения  письменного  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия    на  обработку  персональных  данных  медицинская  организация

обязана:

     а) прекратить их обработку:

     б)  по  истечении  указанного  выше срока хранения моих персональных

данных  (двадцать  пять  лет)  уничтожить  (стереть) все мои персональные

данные    из    баз   данных  автоматизированной  информационной  системы

медицинской    организации,  включая  все  копии  на  машинных  носителях

информации, без уведомления меня об этом.

                        _________________________________________________

                        (подпись гражданина, его законного представителя)

                        _________________________________________________

                                                     (контактный телефон)