Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
об организации применения
телемедицинских технологий
при оказании медицинской помощи
в Калужской области с использованием
централизованной подсистемы
"Телемедицинские консультации"

                Согласие на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся (-аяся) ____________________________________________

                                       (ф.и.о. полностью)

паспорт серия __________ номер _____________ дата выдачи ________________

выдан ___________________________________________________________________

Адрес места регистрации: ________________________________________________

Адрес мест жительства: __________________________________________________

Дата рождения: _________________ Телефон: _______________________________

в соответствии  с  требованиями статьи 9 Федерального  закона  Российской

Федерации  "О   персональных   данных"  от 27.07.2006 N 152-ФЗ. статьи 13

Федерального  закона  Российской   Федерации  от 21.11.2011 N 323-ФЗ  "Об

основах охраны  здоровья  граждан  в РФ"  подтверждаю  свое  согласие  на

обработку моих персональных данных, персональных данных

представляемого мной ___________________________________________ (Ф.И.О.)

дата рождения _______________________, включающих фамилию, имя, отчество,

пол,  дату  рождения,   адрес  места   жительства,  контактные  телефоны,

реквизиты   паспорта  (документа   удостоверяющего  личность),  реквизиты

единого  номера  полиса,  место  работы,  данные  о  состоянии  здоровья,

заболеваниях,   случаях   обращения  за   медицинской  помощью  и  другую

информацию, медицинским организациям:

_______________________________________________________________________ и

_________________________________________________________________________

(далее - Операторам)  в  целях   проведения  удаленного  консультирования

медицинских   данных   пациента,  установления  медицинского  диагноза  и

оказания   медицинских   услуг,  осуществление  иных,  связанных  с  этим

мероприятий,  а  также в  целях организации внутреннего учета Операторов,

при условии сохранения врачебной тайны.

     В  процессе  оказания  Операторами  мне  (представляемому мной лицу)

медицинских  услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать

мои  персональные данные (персональные данные представляемого мной лица),

в  том  числе  составляющие  врачебную  тайну,  другим  должностным лицам

Операторов  в  интересах  моего (представляемого мной лица) обследования,

лечения и внутреннего учета Операторов.

     Предоставляю  Операторам  право осуществлять все действия (операции)

с   персональными  данными,  включая  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    обновление,    изменение.    использование.   обезличивание,

блокирование,    уничтожение.    передач}'    (в   страховую  медицинскую

организацию,    в    Территориальный    фонд  обязательного  медицинского

страхования  Калужской области, в Фонд социального страхования Российской

Федерации,  учреждения  медико-социальной  экспертизы) по каналам связи с

соблюдением    мер,  обеспечивающих  их  защиту  от  несанкционированного

доступа, без специального уведомления меня об этом.

     С