Приложение 5

Приложение 5
к Закону Приморского края
от 12.10.2022 N 215-КЗ

"Приложение 16.2
к Закону Приморского края
от 04.06.2014 N 436-КЗ

                                                                    Форма

                                  Наградной лист

                                  _______________________________________

                                               (наименование

                                  _______________________________________

                                                  награды

                                  _______________________________________

                                             Приморского края)

                           1. Сведения о супруге

Фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

Пол ____________________________ Дата рождения __________________________

                                                    (число, месяц, год)

Место рождения __________________________________________________________

                     (в соответствии с паспортом гражданина Российской

                                             Федерации)

Имеющиеся     государственные награды, поощрения (награды)    федеральных

органов    государственной    власти,     награды Приморского края и даты

награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имеющиеся  поощрения     Губернатора   Приморского края, Законодательного

Собрания Приморского края, органов местного      самоуправления    и даты

поощрений _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         2. Сведения о супруге

Фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

Пол ____________________________ Дата рождения __________________________

                                                    (число, месяц, год)

Место рождения __________________________________________________________

                     (в соответствии с паспортом гражданина Российской

                                             Федерации)

Имеющиеся     государственные награды, поощрения (награды)    федеральных

органов    государственной    власти,     награды Приморского края и даты

награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имеющиеся  поощрения     Губернатора   Приморского края, Законодательного

Собрания Приморского края, органов местного      самоуправления    и даты

поощрений _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             3. Общие сведения

Домашний адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетельство о заключении брака N _________ от "__" ____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдано)

4. Характеристика представляемых лиц

(без повторения сведений пунктов 1-3 наградного листа)

5. Кандидатуры __________________________________________________________

                             (фамилии, инициалы награждаемых)

рекомендованы ___________________________________________________________

                              (представительный орган)

Протокол от "___" ________________ 20__ г. N ___________________

________________________________________     ____________________________

(Руководитель представительного органа)           (инициалы, фамилия)

                                   М.П.

"_____" ___________________ 20____ г.     _____________________________".

                                                    (подпись)