Приложение N 10. Анкета получателя поддержки

Приложение N 10
к Порядку предоставления субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства Кавалеровского
муниципального округа, производящим и (или)
реализующим товары (работы, услуги),
предназначенные для внутреннего рынка
Российской Федерации и (или) экспорта

Форма

                                                         Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства, физическом лице,    применяющие специальный налоговый режим - получателя

поддержки

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

        (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства, физического лица, применяющего специальный налоговый режим)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                 (дата оказания поддержки)

____________________________   _________________________________________

        (отчетный год)               (ИНН получателя поддержки)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                   (система налогообложения получателя поддержки)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                        (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                               (субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                         (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки

N п/п	Наименование органа исполнительной власти, реализующего мероприятия программы	Мероприятия, реализуемые в рамках программы
		Гранты начинающему малому предприятию, ИП	Субсидии процентов по кредитам	Субсидии лизинговых платежей.	Субсидии на повышение энергетической эффективности	Поддержка экспортно-ориенти- рованных субъектов МСП	Субсидии инновационным компаниям	Субсидии на возмещение части затрат, по обязательной сертификации продукции	Субсидии на возмещение части затрат, на основных фондов	Субсидии организациям, образующим инфраструктуру поддержки МСП

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого      и среднего предпринимательства, физического лица, применяющего специальный

налоговый режим - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января ____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ____ года (Год, оказания поддержки)	На 1 января ____ года (Первый год, после оказания поддержки)	На 1 января ____ года (Второй год, после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ, оказано услуг)	тыс. руб.
3.	Географии поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность работающих (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9.	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1.	из них: привлечено в рамках программы поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства, физического лица, применяющего специальный

налоговый режим - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января ____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января ____ года (Год, оказания поддержки)	На 1 января ____ года (Первый год, после оказания поддержки)	На 1 января ____ года (Второй год, после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров (работ, услуг) собственного производства за пределы РФ	тыс. руб.
2.	Доля объемов экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
3.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1.	Отгружено инновационных товаров (работ, услуг) собственного производства	тыс. руб.
2.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
3.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
3.1.	В т. ч. - на изобретение	ед.
3.2.	В т. ч. - на полезные модели	ед.
3.3.	В т.ч. - на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективность
1.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации, индивидуальный /_________________/ ________________/____________________________

предприниматель, физическое лицо,            (Должность)          (Подпись)      (Расшифровка подписи)

применяющее специальный налоговый режим

                                          МП