Приложение 1. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение 1
к порядку предоставления субсидии
перевозчикам, осуществляющим
пассажирские перевозки по маршрутам
регулярного сообщения на территории
Искитимского района Новосибирской области

ЗАЯВКА
о предоставлении субсидии

1. Полное наименование организации,  претендующей  на  получение

субсидии (далее - заявитель)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2. Ф.И.О., должность руководителя заявителя

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3. ОГРН ________________________________________________________

4. ИНН ________________________ КПП ____________________________

5. Адрес (место нахождения) заявителя

________________________________________________________________

________________________________________________________________

6. Почтовый адрес заявителя

________________________________________________________________

________________________________________________________________

7. Величина    расходов   (затрат),    подлежащих    финансовому

обеспечению (возмещению) (сумма субсидии)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

8. Находится ли организация  (индивидуальный  предприниматель) в

стадии реорганизации/ликвидации,  прекращения своей деятельности

(указать "да" или "нет")

________________________________________________________________

9. Является ли организация  иностранным  юридическим  лицом  или

российским юридическим  лицом, в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  участия  иностранных  юридических  лиц,  местом

регистрации   которых  является  государство   или   территория,

включенные  в  утвержденный  Министерством  финансов  Российской

Федерации  перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих

льготный    налоговый   режим    налогообложения    и (или)   не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления  информации  при

проведении финансовых  операций  (офшорные зоны), в совокупности

превышает 50% (указать "да" или "нет") _________________________

10. Контактное лицо_____________________________________________

11. Контактный телефон: ________________, e-mail: ______________

12. Банковские реквизиты

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Заявитель  дает   согласие  на  обработку  сведений/персональных

данных, содержащихся  в  представленных  документах,  для  целей

рассмотрения заявления на  предоставление субсидии,  в том числе

получения дополнительных сведений.

Заявитель  подтверждает  достоверность  информации,  указанной в

заявлении и прилагаемых документах.

К заявке прилагается:

1)

2)

3)

Руководитель

____________________________________     _______________________

           (подпись)                          (расшифровка)

Главный бухгалтер

____________________________________     _______________________

           (подпись)                          (расшифровка)

М.П. (при наличии)

"____" ____________ 20___ г.