Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Омской области
от 11 октября 2022 г. N 60

"Приложение N 9
к приказу
Министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Омской области
от 11 августа 2022 года N 45-п

                                                                  (форма)

_________________________________________________________________________

           (наименование контрольного (надзорного) органа)

                              РЕШЕНИЕ N __

                 о проведении профилактического визита

               (обязательного профилактического визита)

__________________                                    ___________________

(дата составления)                                    (место составления)

____________________________________________________________ на основании

       (наименование контрольного (надзорного) органа)

_________________________________________________________________________

              (основание проведения профилактического визита)

поручает ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность лица которому поручается проведение

                         профилактического визита)

в связи с

_________________________________________________________________________

провести ____________________________________________________ в отношении

           (дата и вид проведения профилактического визита)

_________________________________________________________________________

  (сведения о контролируемом лице, подлежащем профилактическому визиту:

наименование организации, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

             индивидуального предпринимателя (ИНН, ОГРН)

в рамках осуществления __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (вид контроля (надзора)

Профилактический визит проводится в форме

_________________________________________________________________________

     ("профилактическая беседа по месту осуществления деятельности

           контролируемого лица" или "профилактическая беседа

                     в форме видео-конференц-связи")

по адресу: ______________________________________________________________

              (указывается только для профилактической беседы по месту

                  осуществления деятельности контролируемого лица)

_______________________ _______________ _________________________________

      (должность)          (подпись)           (фамилия, инициалы)