Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Омской области
от 11 октября 2022 г. N 60

"Приложение N 10
к приказу
Министерства транспорта
и дорожного хозяйства
Омской области
от 11 августа 2022 года N 45-п

                                                                  (форма)

_________________________________________________________________________

           (наименование контрольного (надзорного) органа)

                                  АКТ

                         профилактического визита

                  (обязательного профилактического визита)

__________________                                    ___________________

(дата составления)                                    (место составления)

Дата проведения профилактического визита: _______________________________

Дата уведомления контролируемого лица

о проведении профилактического визита: __________________________________

Профилактический визит провел: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица на

                 проведение профилактического визита)

Контролируемое   лицо,  в  отношении  которого  проведен профилактический

визит:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или

              наименование контролируемого лица (ИНН, ОГРН)

Основание проведения профилактического визита:

_________________________________________________________________________

Форма проведения профилактического визита:

_________________________________________________________________________

  (по месту осуществления деятельности контролируемого лица с указанием

              адреса либо в формате видео-конференц-связи)

Информация   о   несогласии   контролируемого    лица    на    проведение

профилактического визита

_________________________________________________________________________

(поступало / не поступало от контролируемого лица уведомление об отказе

               от проведения профилактического визита)

В рамках профилактического визита:

1. Контролируемое лицо проинформировано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать перечень информации, доведенной до сведения контролируемого

       лица, предусмотренной частью I статьи 52 Федерального закона

      от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и

               муниципальном контроле в Российской Федерации")

2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование

                         контролируемого лица)

3. Факты о том, что объекты контроля представляют явную  непосредственную

угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям  или  такой

вред (ущерб) причинен:

_________________________________________________________________________

(выявлены/ не выявлены, указать соответствующие факты в случае выявления)

________________________________________________ ________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)        (подпись)

       уполномоченного лица на проведение

            профилактического визита)