Приложение N 4. Справка о рождении (форма N 4)

Приложение N 4
к приказу Министерства юстиции
Луганской Народной Республики
от 27.02.2019 N 247-ОД

Форма N 4

_________________________________________

  (наименование органа государственной

регистрации актов гражданского состояния)

_________________________________________

_________________________________________

СПРАВКА О РОЖДЕНИИ N __________________________________

В органе государственной регистрации актов гражданского состояния имеется

запись акта о рождении N ___________ от "____" _______________ ______ г.,

которую составил ________________________________________________________

                     (наименование органа, которым была произведена

                          государственная регистрация рождения)

_________________________________________________________________________

Ребенок _________________________________________________________________

                                 (фамилия)

_________________________________________________________________________

                                   (имя)

_________________________________________________________________________

                         (отчество (при наличии)

"_____" ______________ ______ г., _______________________________________

        (дата рождения)                    (место рождения)

Родители:

отец ____________________________________________________________________

                                 (фамилия)

_________________________________________________________________________

                                   (имя)

_________________________________________________________________________

                         (отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                               (гражданство)

"_____" ______________ ______ г. ________________________________________

        (дата рождения)                    (национальность)

мать ____________________________________________________________________

                                 (фамилия)

_________________________________________________________________________

                                   (имя)

_________________________________________________________________________

                         (отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                               (гражданство)

"_____" ______________ ______ г. ________________________________________

        (дата рождения)                    (национальность)

Иные сведения*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "____" _____________ 20____ г.

Руководитель органа

государственной регистрации

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник)    _________________   ________________________

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)

МП

______________________________

* Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о рождении.