Приложение N 10. Справка о перемене имени (форма N 10)

Приложение N 10
к приказу Министерства юстиции
Луганской Народной Республики
от 27.02.2019 N 247-ОД

Форма N 10

_________________________________________

  (наименование органа государственной

регистрации актов гражданского состояния)

_________________________________________

_________________________________________

СПРАВКА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ___________________________

В органе государственной регистрации актов гражданского состояния имеется

запись акта о перемене имени N _______________ от "___" ________ ____ г.,

которую составил ________________________________________________________

                     (наименование органа, которым была произведена

                        государственная регистрация перемены имени)

_________________________________________________________________________

Лицо, в отношении которого выдается справка*:

_________________________________________________________________________

                                 (фамилия)

_________________________________________________________________________

                                   (имя)

_________________________________________________________________________

                         (отчество (при наличии)

"_____" ______________ ______ г., _______________________________________

        (дата рождения)                     (место рождения)

_________________________________________________________________________

___________________________________  ____________________________________

           (гражданство)                     (национальность)

После перемены имени присвоены:

фамилия _________________________________________________________________

собственно имя __________________________________________________________

отчество (при наличии) __________________________________________________

Иные сведения**:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи "____" _____________ 20____ г.

Руководитель органа

государственной регистрации

актов гражданского состояния

(уполномоченный работник)    _________________   ________________________

                                 (подпись)         (расшифровка подписи)

МП

______________________________

* Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) лица до государственной регистрации перемены имени.

** Указываются запрашиваемые сведения, содержащиеся в записи акта о перемени# имени.