Приложение 2

Приложение
к Порядку проведения обследования
условий жизни граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителями
несовершеннолетних граждан либо принять
их на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Луганской
Народной Республики формах
(в редакции постановления Совета
Министров Луганской Народной Республики
от 05 апреля 2019 года N 187/19)

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетних граждан либо принять их на воспитание в иных установленных семейным законодательством Луганской Народной Республики формах

                             Утверждаю

                             ____________________________________________

                             (руководитель органа опеки и попечительства)

                             _________________________ __________________

                                (фамилия, инициалы)        (подпись)

                                                  М.П.

Дата составления акта "___" __________ 20___ года

Акт
обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетних граждан либо принять их на воспитание в иных установленных семейным законодательством Луганской Народной Республики формах

Фамилия,  имя,  отчество,  должность  лица,  проводившего   обследование,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни гражданина _______________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина, когда и кем выдан _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое место жительства (адрес, телефон) ___________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Профессиональная деятельность ___________________________________________

                                   (место работы с указанием адреса,

_________________________________________________________________________

             занимаемой должности, рабочего телефона)

_________________________________________________________________________

Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ________ кв. м,  состоит из __________________ комнат,  размер

каждой комнаты: ________ кв. м, _______ кв. м, _______ кв. м. на ________

этаже в _____ этажном доме.

Качество дома  (кирпичный, панельный, деревянный  и  т.п.;  в  нормальном

состоянии,   ветхий,  аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,   проходные,

количество окон и прочее)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Благоустройство  дома  и жилой площади  (водопровод,  канализация,  какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и прочее): _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади _________________________

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

Наличие для ребенка  отдельной  комнаты,  уголка,  места  для  сна,  игр,

занятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственные отношения	С какого времени проживает на данной жилой площади
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина, __________________

_________________________________________________________________________

    (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения

_________________________________________________________________________

                     с детьми, детей между собой)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Личные  качества  гражданина   (особенности  характера,  общая  культура,

наличие опыта общения с детьми и прочее) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Условия   жизни  гражданина,   выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без  попечения родителей,  в семью  на воспитание  в  иных  установленных

семейным законодательством Луганской Народной Республики формах _________

_________________________________________________________________________

         (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

                      конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

___________   _________________________________________

 (подпись)              (фамилия, инициалы)