Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от 28 декабря 2020 г. N 973 "Об утверждении форм первичной учетной медицинской документации и инструкций по их заполнению, используемых в медицинских организациях независимо от форм собственности и подчиненности"
- Приложение N 61. Направление для серологических трепонемных исследований на сифилис (форма N 266/у)
Приложение N 61. Направление для серологических трепонемных исследований на сифилис (форма N 266/у)
Приложение N 61
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973
|
Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________
|
|
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ |
||||||||
|
Форма первичной учетной медицинской документации N 266/у
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______ | ||||||||||
|
ОГРН ЕГРЮЛ |
|
|||||||||
|
НАПРАВЛЕНИЕ для серологических трепонемных исследований на сифилис "___" _________________________ 20___ г. (дата забора материала)
| ||||||||||
|
Регистрационный номер забора материала ___________________________
|
Регистрационный номер материала ___________________________
|
|||||||||
|
ФИО или индивидуальный номер _______________________________________________________________________________________________________ Год рождения ____________________________ Организация _______________________ Отделение ________________________ Медицинская карта N _______________________________________ Материал __________________________________________ Назначено исследование: | ||||||||||
|
1. РПГА _____________________________ |
5. РИФц ____________________________ |
|||||||||
|
2. ИФА ______________________________ |
6. ИМБЛ ____________________________ |
|||||||||
|
3. ИХГ ______________________________ |
7. ИХЛА ____________________________ |
|||||||||
|
4. РИФ-абс __________________________ |
8. Другие ___________________________ |
|||||||||
|
|
(указать) |
|
||||||||
|
"___" __________________________ 20___ г. |
ФИО врача |
|
||||||||
|
(Дата выдачи направления) |
|
направившего пациента |
|
|||||||
|
|
|
для обследования |
_______________________________ |
|||||||
|
|
|
Подпись |
_______________________________
|
|||||||