Приложение N 7. Справка для назначения и выплаты единовременного пособия по беременности и родам (форма N 147/у)

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа исполнительной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит учреждение здравоохранения		МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ		Наименование министерства, другого органа исполнительной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит учреждение здравоохранения			МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) учреждения здравоохранения, где заполняется форма		Форма первичной учетной медицинской документации N 147/у УТВЕРЖДЕНА Приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" ________ 2020 года N ___		Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) учреждения здравоохранения, где заполняется форма			Форма первичной учетной медицинской документации N 147/у УТВЕРЖДЕНА Приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" ________ 2020 года N ___
ОГРН ЕГРЮЛ				ОГРН ЕГРЮЛ
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ___ для назначения и выплаты единовременного пособия по беременности и родам первичная, продолжение справки N ___ (необходимое подчеркнуть) Дата выдачи "___" _________ 20___ г.				СПРАВКА N ___ для назначения и выплаты единовременного пособия по беременности и родам первичная, продолжение справки N ___ (необходимое подчеркнуть) Дата выдачи "___" _________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество: _______________________________				Выдана _____________________________________________
Год рождения: _______________________________________				(фамилия, имя, отчество женщины)
Место жительства: ___________________________________				Год рождения: ________________________________________
Период предоставления единовременного пособия:				Место жительства _____________________________________
с ___________________________________________ 20___ г.				в том, что она находится на учете по поводу беременности/у нее произошли роды -
(число и месяц писать словами)				________________________________ ___________________
по __________________________________________ 20___ г.				(необходимое подчеркнуть)				(дата)
(число и месяц писать словами)				____________________________________________________
Подпись лица, выдавшего справку _______________________				(название учреждения здравоохранения)
(подпись, фамилия полностью)				и на "___" _________ 20___ г. срок беременности ____ недель
Подпись лица, получившего справку				Период предоставления единовременного пособия:
____________________________________________________				с ____________________________________________ 20___ г.
(подпись, фамилия полностью)				(число и месяц писать словами)
				по ___________________________________________ 20___ г.
				(число и месяц писать словами)
				М.П. учреждения здравоохранения	Врач _____________________________ (подпись, фамилия полностью)
				Руководитель учреждения здравоохранения
				____________________________________
				(подпись, фамилия полностью)