Приложение N 22. Анализ мочи общий (форма N 210/у)

Приложение N 22
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________					МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
					Форма первичной учетной медицинской документации N 210/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ
АНАЛИЗ МОЧИ ОБЩИЙ N ______ "___" __________________________ 20___ г. (дата взятия биоматериала) _____________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. _______________________________________________________________________________________________________ Возраст _________________________ Пол ________________________________________________________________________ Наименование медицинской организации __________________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________________________________________________________ Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного N ________________________________________________________ Клинический диагноз ___________________________________________________________________________________________
Показатель Результат Единицы измерения Норма ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА Количество мл Цвет светло-желтый Прозрачность прозрачная Уретральные нитки Относительная плотность 1000-1030 Реакция (pH) 5,0-7,0 Белок г/л не обнаружен Глюкоза ммоль/л не обнаружена Кетоновые тела не обнаружены Реакция на кровь Билирубин отрицательный Уробилиноген отрицательный Желчные кислоты
Показатель Результат Единицы измерения Норма МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Эритроциты: неизмененные единичные в препарате измененные отсутствуют Лейкоциты до 8 в поле зрения Эпителий: плоский единичный в поле зрения переходный единичный в поле зрения почечный единичный в поле зрения другой (указать) Цилиндры: не обнаружены гиалиновые зернистые эпителиальные буропигментные эритроцитарные лейкоцитарные гиалиново-точечные восковидные вакуолизированные Фибрин Слизь отсутствует Соли не обнаружены Бактерии отсутствуют
Вывод: _____________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________
"___" ________________________ 20___ г.		__________________		Ф.И.О. врача ___________________________________
(дата выдачи анализа)		(подпись)