Приложение N 68. Направление на химико-токсикологическое исследование на наличие этилового и алифатических спиртов (форма N 272/у)

Приложение N 68
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________					МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
					Форма первичной учетной медицинской документации N 272/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ
НАПРАВЛЕНИЕ на химико-токсикологическое исследование на наличие этилового и алифатических спиртов
"___" ____________ 20___ г.						N _____________________
в ______________________________________________________________________________________________________ (наименование медицинской организации и лаборатории/подразделения) __________________________________________________________________________________________________________
1. Наименование структурного подразделения, производившего отбор образцов биологического материала _______________________________________________________________________________________________ 2. Фамилия, имя, отчество обследуемого (освидетельствуемого), год рождения _______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ 3. Номер акта, протокола или медицинской карты (нужное подчеркнуть) ____________________________________________ 4. Вид биологического материала (кровь, моча); объём образцов биологического материала (мл) и количество флаконов _____________________________________________________________________________________ 5. Антикоагулянт (для крови) _______________________________________________________________________________ 6. Место укола обработано ________________________________________________________________________________ 7. Дата и время отбора образцов биологического материала ____________________________________________________ 8. Дата и время отправки образцов биоматериала в медицинскую организацию для химико-токсикологических исследований ___________________________________________________________________________________________ 9. Дата и время доставки образцов биоматериала в медицинскую организацию для химико-токсикологических исследований ___________________________________________________________________________________________ 10. Условия хранения образцов биоматериала до транспортировки _______________________________________________ 11. Условия транспортировки образцов биологического материала _______________________________________________ 12. Предварительный клинический диагноз, краткие обстоятельства дела __________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Показания СИТ (алкотестера) выдыхаемого воздуха ___________________________________________________________ Ф.И.О. специалиста, проводившего отбор и подготовку образцов биологического материала _____________________________________________________________
			(подпись)
Ф.И.О. врача (фельдшера), выдавшего направление ___________________________________________________________
			(подпись)