Приложение N 63. Журнал регистрации отбора образцов биологического материала для проведения химико-токсикологических исследований (форма N 267/у)

Приложение N 63
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________			МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
			Форма первичной учетной медицинской документации N 267/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ

ЖУРНАЛ регистрации отбора образцов биологического материала для проведения химико-токсикологических исследований
Начат "___" _______________ 20___ г.	Окончен "___" _______________ 20___ г.

Номер регистрации образца биологического материала	Номер направления на химико-токсикологическое исследование	Дата и время отбора образца биологического материала	Фамилия, имя, отчество обследуемого (освидетельствуемого)	Год рождения	Вид образца биологического материала, объем (мл), количество флаконов
1	2	3	4	5	6

Параметры образца биологического материала - моча: температура, рН, удельный вес	Показания СИТ (алкотестера) выдыхаемого воздуха	Дата и время отправки образца биологического материала на химикотоксикологические исследования	Наименование и адрес организации куда отправлен образец биологического материала для проведения химикотоксикологических исследований	Подпись обследуемого (освидетельствуемого)	Фамилия, инициалы лица, производившего отбор биоматериала и предварительные химико-токсикологические исследования
7	8	9	10	11	12