Приложение N 21. Направление на бактериологическое исследование биоматериала на МБТ (ТБ 06) (форма N 209-2/у)

Приложение N 21
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________			МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
			Форма первичной учетной медицинской документации N 209-2/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ

Направление на бактериологическое исследование биоматериала на МБТ (ТБ 06) от _________ (дата) Направление на: КУБ посев "БАКТЕК" посев на Л-Й ТЛЧ-1 ТЛЧ-2
Регистрационный номер случая
район, город			год	порядковый номер
Направлено из: ________________________________________________________________________________________________
	(наименование медицинской организации/отделения)
Ф.И.О. врача, телефон ___________________________________________ Дата направления _______________________________ Код (название) лаборатории _____________________________________________________________________________________ Ф.И.О. пациента ___________________________ Год рождения ________________ Пол: М Ж Домашний адрес _______________________________________________________________________________________________ Биоматериал мокрота другой _________________________________________________________________________________
		(отметить, какой именно)
Биоматериал получен из легких внелегочного очага _______________________________________________________________
			(отметить, какой именно)
Цель исследования: Диагностика ТБ: Контроль лечения ТБ после получения ______ доз Другая
	нового случая рецидива другого повторного случая
Категория больного: Ds 1 2 3 4 Дата сбора материала: _____________________________ Ответственный за сбор биоматериала: ____________________________________________________________________________
(заполняется в лаборатории)
Результат ТЛЧ (3) Дата доставки биоматериала __________ Дата постановки теста лекарственной чувствительности __________________________ Результаты ТЛЧ Не подлежит тестированию
К ПТП 1-го ряда К ПТП 2-го ряда H R S E Z Km Cm Am Ofl Lfx Mfx Et Pt Cs PAS
Выделенная культура: М. Tuberculosis Другие микобактерии: _____________ (указать) Дата выдачи результата ______________________________________ Подпись __________________
Линия отрыва
Результат бактериологического исследования (2) Направлено из ________________________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации/отделения)
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________________________________________ Дата доставки биоматериала _____________________ Биоматериал: мокрота другой Код (название) лаборатории ____________________________ Лабораторный порядковый N _____________________ Результаты бактериологического исследования
Дата посева Дата выделения культуры Проба Результат на БАКТЕКе Результат на твердой среде (Л-Й) Примечания роста нет 1-19 колоний 1+ 2+ 3+ 4+ зарост А Б В 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2
Дата выделения МБТ на ТЛЧ к ПТП _________________ Не подлежит тестированию Вид МБТ: М. Tuberculosis Другие микобактерии ______________________________ (указать)
Дата выдачи результата ___________________________________ Подпись _______________________
Линия отрыва
Результат бактериоскопии из посевного материала (1) Направлено из ________________________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации/отделения)
Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________________________________________ Дата доставки биоматериала ______________ Биоматериал: мокрота другой _________________________________________ Код (название) лаборатории ________________ Лабораторный порядковый N ____________________________________________
Результаты бактериоскопического исследования
Дата бактериоскопии Проба Результат Примечания отрицательный положительный/степень позитивности 1-9 КУБ 1+ 2+ 3+ А Б 1 2 3 4 5 6 1 2
Дата выдачи результата _________________ Подпись _________________________