Приложение N 32. Клинический анализ крови (форма N 224/у)

Приложение N 32
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________				МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
				Форма первичной учетной медицинской документации N 224/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ N ______ "___" __________________________ 20___ г. (дата взятия биоматериала) ______________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ___________________________________________________________________________________________________ Возраст ___________________________ Пол __________________________________________________________________ Наименование медицинской организации _______________________________________________________________________ Отделение ________________________________________________________________________________________________ Медицинская карта N _______________________________________________________________________________________ Клинический диагноз ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
Показатель Результат Норма Гемоглобин м. 130-160,0 г/л ж. 120-140,0 г/л Эритроциты м. 4,0-5,0 Т/л ж. 3,9-4,7 Т/л Цветовой показатель 0,85-1,15 Ретикулоциты 0,2-1,0% Тромбоциты 150,0-400,0 Г/л Лейкоциты 4,0-9,0 Г/л Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) м. 1-10 мм/ч ж. 2-15 мм/ч Нейтрофилы Миелоциты Метамиелоциты Палочкоядерные 1,0-6,0% Сегментоядерные 47,0-72,0% Эозинофилы 0,5-5,0% Базофилы 0-1,0% Лимфоциты 19,0-37,0% Моноциты 3,0-11,0% Плазматические клетки Другие
Морфология лейкоцитов ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Гиперсегментация ядер ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Токсигенная зернистость _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Морфология эритроцитов _______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Дегенеративные изменения _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ аниоцитоз ___________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ пойкилоцитоз _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ анизохромия _________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Признаки регенерации эритроцитов _______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ нормальной __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ патологической _______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Заключение __________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
"___" _______________________ 20___ г.		_______________________			Ф.И.О. врача ____________________________________
(дата выдачи анализа)		(подпись)