Приложение N 10. Напрвление на цитологическое исследование и результат исследования (форма N 203/у)

Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________				МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
				Форма первичной учетной медицинской документации N 203/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ
НАПРАВЛЕНИЕ НА ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ______
1. Первично/повторно (подчеркнуть) Медицинская карта больного N ___________ 2. Ф.И.О. больного (полностью) ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 3. Дата рождения ________________________________________________________ Пол: _________________________________ 4. Отделение _________________________________________________________________________________________________ 5. Лечащий врач (ФИО, тел.) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 6. Клинический диагноз _________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 7. Краткие сведения о заболевании (краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы, данные инструментального обследования): ________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 8. Проведенное лечение (оперативное, лучевое, химиотерапия; доза, дата начала и окончания лечения) _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 9. Локализация процесса _______________________________________________________________________________________ 10. Метод получения материала: пункция, соскоб, мазок-отпечаток, отпечаток (нужное подчеркнуть) 11. Объем и макроскопическое описание биологического материала, маркировка препаратов _______ _______________________ 12. Дата поступления материала _________________________________________________________________________________ 13. Результат цитологического исследования _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________
"___" ____________________ 20___ г.		________________________________________
(дата выдачи материала)		(ФИО и подпись врача, смотревшего материал)
Врач, смотревший материал не несет ответственности за правильность ответа при: не заполнении# всех граф направления и несоблюдении правил сдачи, забора и доставки материала.