Приложение N 5. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (форма N 113/у)

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ __________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ __________________________________________________			МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
			Форма первичной учетной медицинской документации N 113/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ

ОБМЕННАЯ КАРТА родильного дома, родильного отделения больницы (заполняется на каждую беременную и выдается на руки с момента взятия на учет)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________________ 2. Возраст ________________ 3. Место жительства ____________________________________________________________________________________________

Талон 1. Сведения женской консультации о беременной (заполняется на каждую беременную и выдается на руки с момента взятия на учет)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________________ 2. Возраст ____________ 3. Место жительства ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 5. Какая беременность _______________, какие роды ________________________________________________________________ 6. Роды: срочные (год) __________________________________________________________________________________________ преждевременные (год, в каком сроке) ____________________________________________________________________________ Ребенок родился с массой __________, живой, мертвый, умер (нужное подчеркнуть) 7. Было абортов ____________ искусственные (год, в каком сроке) ________________________________ самопроизвольные (год, в каком сроке) ____________________________________________ 8. Особенности течения предыдущих беременностей, родов, послеродового периода _____________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 9. Последняя менструация ___________________________________________

(число, месяц, год)

10. Первое шевеление плода _________________________________________

(число, месяц, год)

11. Срок беременности ____ недель при первом посещении "___" _________ 20___ г. 12. Сделано посещений до 30 недель _________, после 30 недель _________

13. Размеры таза

D. sp. ____________

D. cr. ____________

D. torch. ____________

C. ext. ____________

C. diag. __________

C. vera. ___________

Индекс Соловьева _________________

14. Рост ______ Вес (масса) __________

15. U голеней D _________ см S _________ см

(при первом обращении)

16. Положение плода ________________ Предлежащая часть: головка, ягодицы, не определяется (подчеркнуть) Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов _________ в минуту, слева, справа (подчеркнуть) 17. Выдан листок нетрудоспособности, справка по беременности и родам N _______________________ с "___" _________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г. 18. Предполагаемый срок родов ________________

Лабораторные и другие исследования

19. Группа крови беременной ____________________ Rh-принадлежность ____________________ Титр антител (дата) ____________________________________________________________________ Группа крови отца ребенка ____________________ Rh-принадлежность ____________________ 20. Введен иммуноглобулин антирезус-Д при б-ти 28-29 нед. серия "___" _________ 20___ г.

21. RW

22. ВИЧ

23. HbsAq

"___" _________ 20___ г. р-т N ______

"___" _________ 20___ г. р-т N ______

"___" _________ 20___ г. р-т N ______

"___" _________ 20___ г. р-т N ______

"___" _________ 20___ г. р-т N ______

"___" _________ 20___ г.

24. Клинический анализ крови

Дата

Эритроциты

Гемоглобин

Цветной показатель

Лейкоциты

нейтрофилы

палочкоядерные

сегментоядерные

эозинофилы

базофилы

лимфоциты

моноциты

СОЭ

Тромбоциты

Гематокрит

Свертывание

25. Общий анализ мочи

Дата

Сахар

Белок

Лейкоциты

Эритроциты

Соли

Бактерии

26. Бактериологическое исследование мочи: _______________________ ________________________________________________________

(при первом обращении)

(по показаниям)

27. Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища

Дата

С

V

U

С

V

U

С

V

U

Гонококки

Лейкоциты

Эпителий

Флора

Трихомонады

Кандиды

Ключевые клетки

28. Биохимические исследования (по показаниям) 1. ___________________________________________________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________________________________________________ 29. Результаты обследования на TORCH-инфекции 1. ___________________________________________________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________________________________________________ 30. Другие методы обследования 1. ___________________________________________________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________________________________________________ 31. Обследования у других специалистов ___________________________________________________________________________ Терапевт I. ___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ II. ___________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Стоматолог ___________________________________________________________________________________________________ Окулист ______________________________________________________________________________________________________ ЛОР _________________________________________________________________________________________________________ Эндокринолог _________________________________________________________________________________________________ Другие _______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________

32. Консультация врача-генетика: _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 33. Первый биохимический скрининг на врожденные пороки развития плода (11-13 нед. + 6 дней): РАРР __________________________ ВХГЧ __________________________ 34. Второй биохимический скрининг на врожденные пороки развития плода (18-21 нед.): АФП ___________________________ ХГТ ____________________________ Эстриол ________________________ 35. Исследования семьи на туберкулез: муж (ФЛГ) ____________________________________________________________________________________________________ дети (р. Манту) ________________________________________________________________________________________________

36. Ультразвуковое обследование

1. (11-13 недель + 6 дней) _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. врача _____________________ Дата "___" _________ 20___ г. Медицинское учреждение ____________________________ 2. (16-21 недель) ______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. врача _____________________ Дата "___" _________ 20___ г. Медицинское учреждение ____________________________ 3. (32-36 недель, по показаниям) _________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. врача _____________________ Дата "___" _________ 20___ г. Медицинское учреждение ____________________________

37. "Школа ответственного родительства"

N п/п

Тема занятия

Дата

Кто проводил

1.

О течении беременности в первом триместре: (физиологические и психологические изменения в период беременности, внутриутробное развитие плода, питание и здоровый образ жизни, гигиена в период беременности, половая жизнь, роль отца-партнера, влияние алкоголя, курения на состояние беременной и плод, профилактика заболеваний, передающихся половым путем, ВИЧ/СПИД.

2.

О течении беременности во втором триместре: (внутриутробное развитие плода, тревожные симптомы в период беременности, особенности наблюдения, профилактика вирусных инфекций).

3.

О рождении ребенка: (Физиология родов, "роды без страха", партнерские роды и роль партнера, периоды родов, контакт "кожа к коже", третий период родов - активное и физиологическое ведение, преимущества и недостатки)

4.

Раннее грудное вскармливание: (принципы грудного вскармливания, 12 принципов грудного вскармливания)

5.

Послеродовый период: (гигиена послеродового периода, планирование семьи, методы контрацепции, уход за новорожденным, тревожные симптомы для матери и ребенка, профилактика синдрома внезапной смерти).

ПОКАЗАНИЯ К НЕМЕДЛЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

1. Кровянистые выделения из половых путей;

2. Повышение температуры тела выше 38°;

3. Отхождение околоплодных вод;

4. Диастолическое АД > 110 мм рт. ст.;

5. Головная боль;

6. Нарушение зрения;

7. Боль в эпигастральной области или правом подреберье;

8. Отсутствие мочи;

9. Состояния, которые сопровождаются нарушением жизненно важных функций;

Лист госпитализации во время беременности
N	Дата	Название медицинского учреждения	Диагноз

Дневник посещений

Дата посещ.

Масса тела

+/- за неделю

U голеней D/S см

T°

AD на обеих руках мм рт. ст. D         S

PS Уд. в мин D S

ВДМ См

ОЖ См

Положение плода

Предлежание плода

Сердцебиение плода

Диагноз, рекомендации врача

Дата след. посещения

Тест движений плода (ТДП)
В комплексной оценке состояния плода большое значение имеет его двигательная активность. Уменьшение движений плода или изменение их характера необходимо рассматривать как симптом нарушения его состояния. Тест движения "Считай до 10" регистрирует сама беременная, начиная с 28 недель и до родов на специальной карте. Во время очередного посещения беременная предъявляет карту теста движений плода врачу. Кроме теста "Считай до 10", можно использовать подсчет числа движений в течение одного часа 3 раза в день (7.00 - 8.00, 12.00 - 13.00, 18.00 - 19.00). Снижение числа движений плода до 10 и меньше за 12 часов или 3 и меньше за один час (в каждом интервале, который измеряется) рассматривается как сигнал тревоги и требует кардиомониторного контроля.
Часы		"______" недель
	09.00
	09.30
	10.00
	10.30
	11.00
	11.30
	12.00
	12.30
	13.00
	13.30
	14.00
	14.30
	15.00
	15.30
	16.00
	16.30
	17.00
	17.30
	18.00
	18.30
	19.00
	19.30
	20.00
	20.30
	21.00
Число движений (меньше 10)		Число движений (меньше 10)
		9
		8
		7
		6
		5
		4
		3
		2
		1
		0
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________________________________________________ ____________ Место жительства ______________________________________________________________________________________________________________ ____________ Домашний телефон ______________________________________________________________________________________________________________
Начато __________________________ 20___ г.						При сроке беременности ____________________________ недель.
Движения плода начинайте считать в 9.00. Когда почувствуете 10-е движение, отметьте в таблице час. Например: 10-й раз зарегистрирован Вами между 13.00 и 13.30 и отмечено# в графе 1. На следующее утро начинайте считать движения снова. Если с 9.00 до 20.00 вы почувствовали менее 10 движений, отметьте только их число за это время в нижней частице таблицы. Запомните, если в течение дня вы наблюдаете менее 10 движений плода, обратитесь к врачу за консультацией.

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация __________________________________________________ __________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма __________________________________________________ __________________________________________________			МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
			Форма первичной учетной медицинской документации N 113/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ

ОБМЕННАЯ КАРТА родильного дома, родильного отделения больницы Талон 2. Сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________________________ 2. Место жительства ____________________________________________________________________________________________ 3. Роды прошли (число, месяц, год) _______________________________________________________________________________ 4. От какой беременности по счету родился ребенок ___________ со сроком беременности ___________ недель, Предыдущие беременности закончились: абортами (искусственными, самопроизвольными) ________________________________, родами ________________________________________, в т.ч. с мертвым плодом _______________________________________. 5. Роды одноплодные, многоплодные (подчеркнуть); при многоплодных родах родился _______________ по счету. 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в родах у матери и плода) ________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, эффективность ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 8. Течение послеродового периода (заболевания) ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 9. Выписана на ____________ день после родов 10. Состояние матери при выписке ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 11. Состояние ребенка при рождении ______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ в роддоме ____________________________________________________________________________________________________ при выписке ___________________________________________________________________________________________________ 12. Вес ребенка: при рождении _______________, при выписке ___________________ 13. Рост ребенка при рождении _____________________________________________ 14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть), показания ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 15. Особые замечания __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ ________________