Приложение N 45. Направление для серологических нетрепонемных исследований на сифилис (форма N 241/у)

Приложение N 45
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________				МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
				Форма первичной учетной медицинской документации N 241/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ
НАПРАВЛЕНИЕ для серологических нетрепонемных исследований на сифилис "___" __________________________ 20___ г. (дата забора материала)
Регистрационный номер забора материала ________________________					Регистрационный номер материала _________________________
ФИО или индивидуальный номер ______________________________________________________________________________________________________ Год рождения ______________________ Организация ______________________ Отделение ______________________________ Медицинская карта N _______________________________________ Материал _________________________________________
Назначено исследование:
1. РМП ____________________________________________
2. БПР ____________________________________________
3. Другие __________________________________________
(указать)
__________________________________________________
"___" ________________________________ 20___ г.			ФИО врача
(Дата выдачи направления)			направившего пациента
			для обследования			__________________________
			Подпись			__________________________