Приложение N 23. Анализ мочи по Зимницкому (форма N 211/у)

Приложение N 23
к приказу Министерства здравоохранения
Луганской Народной Республики
от 28 декабря 2020 года N 973

Наименование министерства, другого органа государственной власти, предприятия, учреждения, организации, к сфере управления которого принадлежит медицинская организация ___________________________________________________ ___________________________________________________ Наименование и местонахождение (полный почтовый адрес) медицинской организации, в которой заполняется форма ___________________________________________________ ___________________________________________________				МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
				Форма первичной учетной медицинской документации N 211/у УТВЕРЖДЕНА приказом Министерства здравоохранения Луганской Народной Республики от "___" _________ 2020 года N ______
ОГРН ЕГРЮЛ
АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ N ______ "___" ________________________ 20___ г. (дата взятия биоматериала) _____________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. _______________________________________________________________________________________________________ Возраст __________________________ Пол _______________________________________________________________________ Наименование медицинской организации __________________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________________________________________________________ Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного N ________________________________________________________ Клинический диагноз ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Количество выпитой жидкости (л) _______________
Номер порции Часы Относительная плотность Количество мочи (л) 1 2 3 4 5 6 7 8
Дневной диурез ________________________________ (л) Ночной диурез ______________________________ (л) Общий диурез __________________________________ (л)
"___" _______________________ 20___ г.		_______________________			Ф.И.О. врача ____________________________________
(дата выдачи анализа)		(подпись)