Приложение N 4. Акт сверки расчетов страховых сумм между филиалом (территориальным отделением) Государственного учреждения - Фонд социального страхования Луганской Народной Республики и Государственным банком Луганской Народной Республики

Приложение N 4
к Порядку организации выплаты и доставки страховых сумм по
обязательному государственному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний на территории Луганской Народной Республики
(в редакции постановления Правительства Луганской Народной Республики
от 08 февраля 2022 года N 87/22)

                                              Акт

                                  сверки расчетов страховых сумм

                                    за _____________ 20_____ г.

                                          (месяц)

между филиалом (территориальным отделением) Государственного учреждения - Фонд социального страхования

       Луганской Народной Республики и Государственным банком Луганской Народной Республики

                                                                                      ________________

                                                                                          (дата)

Мы, нижеподписавшиеся, начальник филиала (территориального отделения) Государственного учреждения - Фонд социального страхования Луганской Народной Республики в городе (районе) __________________, с одной стороны и Председатель Государственного банка Луганской Народной Республики ________________________________, с другой стороны, составили данный акт сверки расчетов страховых сумм

N п/п	Наименование страховых выплат	Филиал (территориальное отделение) Государственного учреждения - Фонд социального страхования Луганской Народной Республики в городе (районе) _____________			Комиссионное вознаграждение	Государственный банк Луганской Народной Республики		Возврат Государственным банком Луганской Народной Республики, рос. руб.	Задолженность на конец месяца по акту сверки
		Страховые выплаты				Зачислено Государственным банком Луганской Народной Республики на счета застрахованных лиц			Филиала (территориального отделения) Государственного учреждения - Фонд социального страхования Луганской Народной Республики в г. ___________ перед Государственным банком Луганской Народной Республики	Государственного банка Луганской Народной Республики перед территориальным отделением Государственного учреждения - Фонд социального страхования Луганской Народной Республики в г. ________
		Платежное поручение		рос. руб.		дата зачисления	рос. руб.
		дата	N
1.
2.
3.
	Итого:

Задолженность по расчетам на конец месяца:

Филиала (территориального отделения) Государственного учреждения - Фонд социального страхования Луганской Народной Республики в городе (районе) - ____________ рос. руб.

Государственного банка Луганской Народной Республики - ________________ рос. руб.

Начальник территориального отделения                     Председатель

Государственного учреждения -                            Государственного банка

Фонд социального страхования                             Луганской Народной Республики

Луганской Народной Республики

___________ ______________________________                __________ _________________________________

 (подпись)       (инициалы, фамилия)                      (подпись)       (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер                                        Главный бухгалтер

___________ ______________________________               ___________ ______________________________

 (подпись)       (инициалы, фамилия)                      (подпись)       (инициалы, фамилия)

печать, дата                                             печать, дата