Приложение N 2. Справка на получение страховой выплаты по доверенности

Приложение N 2
к Порядку организации выплаты и доставки
страховых сумм по обязательному
государственному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний
на территории Луганской Народной
Республики (в редакции постановления
Правительства Луганской Народной
Республики
от 08 февраля 2022 года N 87/22)

Угловой штамп

"_____" _____________ 20___ г.                           N ______________

Справка
на получение страховой выплаты по доверенности

      Данная справка выдана _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество представителя)

__________________________________, паспорт серии _____ номер __________,

выдан __________________________________________________________________,

                                (кем, дата)

регистрационный  номер  учетной карточки  физического  лица - плательщика

налогов ____________________, и дает право на получение страховой выплаты

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество получателя/доверителя)

регистрационный  номер учетной  карточки  физического  лица - плательщика

налогов ________________, на основании доверенности от _________________,

выданной ________________________.

Срок действия справки - до _______________________________________.

Справка действительна при предъявлении оригинала доверенности.

Начальник филиала

(территориального отделения)

Государственного учреждения -

Фонд социального страхования

Луганской Народной Республики

в ___________________________     _________________   ___________________

                                      (подпись)       (инициалы, фамилия)