Приложение 3

Утвержден
приказом министерства транспорта
и автомобильных дорог
Самарской области
от 11.10.2022 N 387

Министерство транспорта и автомобильных дорог Самарской области

Акт
выездного обследования

___________________                               __________________

(место составления)                               (дата составления)

1. Выездное обследование проведено в соответствии с заданием

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указывается ссылка на задание должностного лица министерства

 транспорта и автомобильных дорог Самарской области, уполномоченного

           давать задания на проведение выездного обследования)

2. Выездное    обследование   проведено   в   рамках   регионального

государственного   контроля  (надзора)  на автомобильном транспорте,

городском  наземном  электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве

на территории Самарской области

3. Выездное обследование проведено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должность

       сотрудника министерства транспорта и автомобильных дорог

        Самарской области, уполномоченного (уполномоченных) на

                    проведение выездного обследования)

4. Выездное обследование проведено в отношении:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указывается объект контроля, в отношении которого проведено

                         выездное обследование)

5. Контролируемые лица:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

    индивидуального предпринимателя или наименование организации,

    их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации

       (ее филиалов, представительств, обособленных структурных

      подразделений), ответственных за соответствие обязательным

     требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

                       выездное обследование)

6. Выездное обследование проведено в следующие сроки:

с "___" ________ г., ____ час. ____ мин.

по "___" ________ г., ____ час. ____ мин.

      (указываются дата и время фактического начала выездного

     обследования, а также дата и время фактического окончания

                       выездного обследования)

7. По результатам выездного обследования установлено:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются выводы по результатам проведения выездного обследования:

1) вывод   об   отсутствии   нарушений   обязательных  требований, о

соблюдении (реализации) требований;

2) вывод  о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием

обязательного   требования,   нормативного   правового   акта  и его

структурной  единицы,  которым  установлено  нарушенное обязательное

требование,   сведений,    являющихся   доказательствами   нарушения

обязательного    требования),   о   несоблюдении   (не   реализации)

требований,  содержащихся  в  разрешительных документах, с указанием

реквизитов  разрешительных  документов,  о  несоблюдении  требований

документов,  исполнение которых является обязательным в соответствии

с законодательством Российской Федерации)

8. К настоящему акту прилагаются:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указываются документы и иные материалы, полученные в ходе

                      контроль-надзорных мероприятий)

________________________________________

________________________________________

(должность, фамилия, инициалы сотрудника

 министерства транспорта и автомобильных

  дорог Самарской области, проводившего

           выездное обследование)

                                                           _________

                                                           (подпись)

Отметка   о   направлении акта в электронном виде (адрес электронной

почты),  в  том  числе  через  личный  кабинет на специализированном

электронном портале

____________________________________________________________________